Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1522

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                     от _________________________________

                                        (наименование юридического лица/

                                     ФИО индивидуального предпринимателя/

                                             ФИО физического лица)

                                     ИНН ________________________________

                                              (для юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                                     ОГРН _______________________________

                                              (для юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                                     Адрес: _____________________________

                                           (места нахождения юридического

                                               лица/места жительства

                                         индивидуального предпринимателя/

                                       места жительства физического лица)

                                     Телефон: ___________________________

                                     Электронная почта: _________________

                                Заявление

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения в отношении  лицензии  на  осуществление

фармацевтической деятельности от "__"  __________  20__ г.  N __________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

     Форма получения сведений о конкретной лицензии:

     * На бумажном носителе лично.

     * На бумажном носителе, направить заказным почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении.

     * В форме электронного документа.

------------------------------

^*_{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

        или индивидуального предпринимателя/ФИО физического лица)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                  М.П.                     (Подпись)