Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1522

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

     Регистрационный N _____________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменением    адреса     места     осуществления     юридическим

лицом/индивидуальным предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности

при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

     <*> изменением места жительства, имени, фамилии и отчества (в случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность;

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией;

     <*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего его личность индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ______ N __________
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ______ N __________
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________
9	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности)	_________________________________ (орган, выдавший документ)
		Реквизиты документа _____________
10	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием вида аптечной организации. Выполняемые работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
		<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
12	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт: ___________________________
13	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	<*> По электронной почте _________________________________
14	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
15	Выписка из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется
- прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией
16	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.	Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности	Дата фактического прекращения: _________________________________
- прекращением выполнения работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности и предусмотренных лицензией
17	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает исполнять выполняемые работы (услуги) с указанием вида аптечной организации и выполняемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ (услуг)	Дата фактического прекращения: _________________________________
- истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием вида аптечной организации.	Аптечная организация: (указать вид аптечной организации в соответствии с приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. N 780н "Об утверждении видов аптечных организаций") _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Выполняемые работы (услуги), в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.	<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
	Сведения, подтверждающие соблюдения лицензионных требований	_________________________________ _________________________________

------------------------------

^<*> _{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.                               ___________________

                                  М.П.                     (Подпись)