Приложение 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1523

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

   веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

         осуществляемой по лицензии от "__" __________ 20__ г.,

           регистрационный N ________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

N п\п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_________________________________ (полное наименование юридического лица)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
7	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, предусмотренные лицензией	Адрес: __________________________
8	Дата фактического прекращения деятельности	Дата: ___________________________
9	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта: ______________ Сайт ____________________________
10	Форма получения юридическим лицом уведомления о прекращении действия лицензии	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                        этого юридического лица)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                         (Подпись)

М.П.

------------------------------

^<*>_{Нужное указать}