Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1523

Регистрационный номер:                от ________________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

   о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*> изменением наименования юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменением  адреса   места   осуществления     юридическим лицом

лицензируемого  вида  деятельности  при   фактически     неизменном месте

осуществления деятельности;

     <*> прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или   нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     <*> прекращением    выполнения    работ    (услуг),     составляющих

лицензируемый вид деятельности;

     <*> истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой    указан вид

деятельности, наименование которого изменено,  в  которой  не  содержится

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_________________________________ (полное наименование юридического лица)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________
		Бланк: серия ______ N ___________
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование регистрирующего органа)
		Дата государственной регистрации: _________________________________
		Бланк: серия ______ N ___________
8	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
9	Сведения о документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_________________________________ (орган, выдавший документ)
		Реквизиты документа _________________________________
10	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________
	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Указываются в приложении к заявлению
11	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт ____________________________
12	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _________________________________
13	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
14	Выписка из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.	Адрес: __________________________
	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.	Указываются в приложении к заявлению
	Дата фактического прекращения деятельности	Дата
<*> прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
16	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять, указываются в приложении к заявлению
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения работ, услуг, предусмотренных лицензией	Дата ____________________________
<*> истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены, в которой не содержится перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.	Указываются в приложении к заявлению.
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________
	Сведения, подтверждающие соблюдение лицензионных требований	Сведения __________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                         этого юридического лица

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                         (подпись)

М.П.

------------------------------

^<*>_{Нужное указать.}