Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1523
Регистрационный номер: от ________________________________
___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
N |
Наименование сведения |
Сведения о соискателе лицензий |
1 |
2 |
3 |
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
_________________________________ (полное наименование юридического лица) |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера) |
_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица) |
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица) |
3 |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
_________________________________ (фирменное наименование юридического лица) |
4 |
Адрес места нахождения юридического лица |
Адрес: __________________________ |
5 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица) |
Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
6 |
Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц |
_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) |
|
Дата государственной регистрации: _________________________________ Бланк: серия ______ N ___________ |
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
ИНН: ____________________________ |
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера) |
|
|
8 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
_________________________________ (наименование налогового органа) |
|
Дата постановки на учет: _________________________________ Бланк: серия ______ N ___________ |
|
9 |
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. |
Адрес: __________________________ _________________________________ |
Перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
Указывается в приложении 1 к настоящему заявлению. При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации) |
|
10 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зданий, строений, сооружений и (или) помещений, в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации) |
11 |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) |
12 |
Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" |
Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: _________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) |
13 |
Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) |
Реквизиты лицензии _________________________________ (указать N и дату выдачи лицензии) |
14 |
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
Телефон: ________________________ Электронная почта _______________ Сайт ____________________________ |
15 |
Информирование по вопросам лицензирования: |
По электронной почте 1 |
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
_________________________________ |
|
16 |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
17 |
Выписка из реестра лицензий |
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"__" __________ 20__ г. _______________________
(Подпись)
М.П.
------------------------------
<*>Нужное указать.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.