Приложение 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1523

                              В Департамент здравоохранения города Москвы

                              от ________________________________________

                                     (наименование юридического лица/

                                           ФИО физического лица)

                              ИНН _______________________________________

                                          (для юридического лица)

                              ОГРН ______________________________________

                                          (для юридического лица)

                              Адрес: ____________________________________

                                     (места нахождения юридического лица/

                                      места жительства физического лица)

                              Телефон: __________________________________

                              Электронная почта: ________________________

                                Заявление

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения в отношении  лицензии  на  осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от "__"  __________

20__ г. N _________, предоставленной ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

     Форма получения сведений о конкретной лицензии:

     * На бумажном носителе лично.

     * На бумажном носителе направить заказным  почтовым   отправлением с

уведомлением о вручении.

     * В форме электронного документа.

------------------------------

^*_{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

              этого юридического лица/ФИО физического лица)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                         (Подпись)

М.П.