Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2020 г. N 1523

Регистрационный номер:                от ________________________________

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                            города Москвы

                                Заявление

   о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     в связи с:

     <*> намерением    лицензиата    осуществлять    лицензируемый    вид

деятельности  по  адресу  места  ее  осуществления,  не  предусмотренному

лицензией;

     <*> намерением  лицензиата  выполнять  работы,   оказывать   услуги,

составляющие   лицензируемый   вид   деятельности,   не   предусмотренные

лицензией.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_________________________________ (полное наименование юридического лица)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица)
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН: ____________________________
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
7	Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Реквизиты лицензии _________________________________ (указать N и дату выдачи лицензии)
8	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________ Электронная почта: ______________
9	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _________________________________
10	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
11	Выписка из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией
12	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________ _________________________________
	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Указываются в приложении к заявлению. При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
13	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации зданий, строений, сооружений и (или) помещений, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
14	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны _________________________________ (указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)
15	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Реквизиты сертификата: _________________________________
<*> намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией
16	Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации	Указываются в приложении к заявлению. При выполнении работ (услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией	Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                        этого юридического лица)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                         (Подпись)

М.П.

------------------------------

^<*>_{Нужное указать.}