Приложение 3. Бланк ордера на право производства земляных работ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги

Бланк ордера
на право производства земляных работ

                (Оформляется на бланке Администрации)

                                Ордер

            на право производства земляных работ на территории

              городского округа Егорьевск Московской области

________________                                          N _____________

(дата оформления)

     Выдан ______________________________________________________________

               (наименование организации, Ф.И.О. для физических лиц)

на право производства ___________________________________________________

                                    (наименование работ)

_________________________________________________________________________

    (адрес проведения работ, кадастровый номер земельного участка)

     Работы  начать "___" ___________ 20__ г. и закончить с окончательным

выполнением  всех  работ  по  благоустройству  и  восстановлению дорожных

покрытий до "___" _________ 20__ г.

     Общие  условия:  выданный  ордер подлежит обязательному закрытию при

завершении  земляных  работ  (указывается  также  иные  общие условия при

наличии) ________________________________________________________________

     Особые    условия:   перед  началом  производства  работ  необходимо

уведомить    соответствующее    подразделения  Государственной  инспекции

безопасности  дорожного  движения  Министерства внутренних дел Российской

Федерации    (Госавтоинспекция)    о    предстоящих  земляных  работах  и

согласовать  схему  организации движения транспорта и пешеходов (в случае

закрытия  или  ограничения  движения  на  период производства работ). Без

соответствующего  уведомления  настоящий  ордер  не  дает  права начинать

производство земляных работ _____________________________________________

     Адрес организации: _________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Контактный телефон ответственного за производство работ: ___________

_________________________________________________________________________

____________________________________                 ____________________

(должность уполномоченного лица                            (Ф.И.О.)

 органа, осуществляющего выдачу

   ордера на право производства

       земляных работ)

"_____" ______________ 201_ г.

Реквизиты электронной подписи: