Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 г. N 205-р

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________ Место нахождения лицензиата ___________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Место жительства лицензиата _______________________________________________ (указывается адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя) Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата (индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лицензиата (индивидуального предпринимателя) (ОГРНИП) _________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ______________________ ___________________________________________________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) Идентификационный номер налогоплательщика ________________________________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата 1 ___________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата) сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности от "__" ___________________ 20___ г. регистрационный N _____________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданной _____________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________ Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ___________ Прошу направить Уведомление о прекращении лицензии (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе.
Дата заполнения "__" _____________________ 20___ г.
____________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		________________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)
М.П.
_____________________________ (Ф.И.О. лицензиата - индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (индивидуального предпринимателя))			________________________________ (подпись лицензиата - индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (индивидуального предпринимателя))

1 Заполняется в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.