Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 г. N 205-р

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности от "__" _______________ 20___ г. регистрационный N ____________________________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданную (выданной) ____________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) 1:

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования 2;

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения 2;

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния 2;

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности 3;

- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не предусмотренном (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

и) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

к) изменением фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя либо реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

л) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

__________________________________________________________ (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов)) 4 __________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии (ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной (ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 4 __________________________________________________________ (указывается наименование лицензирующего (их) органа (ов), выдавшего (их) лицензию (ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 4 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) Организационно-правовая форма лицензиата _________________________________ Место нахождения лицензиата ______________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Адрес места жительства соискателя лицензии (индивидуального предпринимателя) ________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность 5 ________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность 5 ________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц ________________________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц)) Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации лицензиата (индивидуального предпринимателя) (ОГРНИП) _______________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) Идентификационный номер налогоплательщика ________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе __________________________________________________________________ (указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования 6:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________ Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________ Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата __________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале ___________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале 3 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата ____________________________________________________________ (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования 5:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ___________________________________ Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _______________________ Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности "__" ______________________ 20___ г. Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ___________ Прошу направить Уведомление о переоформлении лицензии (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе.
Прошу направить Выписку из реестра лицензий (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе (реквизиты документа, подтверждающего факт платы _____________________________________________________)
Дата заполнения "__" _________________ 20___ г.
________________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		______________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиате или иного лица, имеющего права действовать от имени лицензиата)
М.П.
______________________________ (Ф.И.О. лицензиата - индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (индивидуального предпринимателя))			______________________________ (подпись лицензиата - индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата (индивидуального предпринимателя))

1 Заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

2 При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

3 За исключением адресов мест осуществления образовательной деятельности перечисленных в ч. 4 ст. 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

4 Заполняется при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

5 Заполняется при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности.

6 При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.