Приложение N 19

Приложение N 19
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 N 205-р

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах _______________________________________________________________ _______________________________________________________________, (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________ от "__" _____________________ 20___ г. регистрационный N ______________ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) следующие опечатки и (или) ошибки: _______________________________________________________________________ (указываются опечатки и (или) ошибки) Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________ Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица _________________________________________________________________ Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии) _________________________________________________________________ Дата заполнения "__" ________________________ 20___ г.
_______________________ (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)	______________________ (подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)	_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)
М.П.