Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 г. N 205-р

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной министерством образования и науки Самарской области ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________ от "__" ______________ 20___ г. регистрационный N _______ (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ___________ Результат прошу направить (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе (реквизиты документа, подтверждающего факт платы ____________________________________).
Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица __________________________________________________________________ Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии) __________________________________________________________________ Дата заполнения "__" ____________________ 20___ г.
________________________ (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени действовать от имени юридического лица)		_______________________ (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени действовать от имени юридического лица/физического лица)	_______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)
М.П.