Приложение N 21

Приложение N 21
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 г. N 205-р

Бланк министерства образования и науки Самарской области

_________________________________ (указывается наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица) __________________________________ (указывается адрес места нахождения юридического лица/адрес физического лица)

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности

На основании личного заявления лицензиата в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности внесена запись о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности регистрационный N ___________ от "__" _____________ 20___ г. (далее - лицензия), выданной министерством образования и науки Самарской области _________________________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявлением о прекращении лицензии на осуществление образовательной деятельности) Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________ Действие лицензии прекращается с "__" ___________________ 20___ г. (приказ от "__" _______________ 20___ г. N ___________).
__________________________ (должность уполномоченного лица, ответственного за предоставление государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности)	________________________ (подпись уполномоченного лица, ответственного за предоставление государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности)	____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица, ответственного за предоставление государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности)