Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению министерства
образования и науки
Самарской области
от 02.03.2021 г. N 205-р

Министерство образования и науки Самарской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ________________________________________________________ (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество соискателя лицензии) Адрес места жительства соискателя лицензии _____________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________________________ (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность 1) Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии ______________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации соискателя лицензии (ОГРНИП) _____________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о соискателе лицензии в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ______________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ (указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) Идентификационный номер налогоплательщика __________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _____________________________________________________________ (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвиду дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.

Профессиональное обучение

1.

2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ___________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _____________________ Прошу направить Уведомление о предоставлении лицензии (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе.
Прошу направить Выписку из реестра лицензий (нужное указать):
	- в форме электронного документа;
	- на бумажном носителе (реквизиты документа, подтверждающего факт платы)
Дата заполнения "__" _________________ 20___ г.
__________________________ (Ф.И.О. соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		_______________________________ (подпись соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

1 За исключением адресов мест осуществления образовательной деятельности перечисленных в ч. 4 ст. 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".