Приложение 5. Извещение о критическом акушерском состоянии (КАС) / случае материнской смерти

Приложение 5
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 10 февраля 2021 г. N 143

Извещение
о критическом акушерском состоянии (КАС) / случае материнской смерти

1. Основания для внесения в регистр КАС (приложение N 2):

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

3. Дата рождения:

4. СНИЛС, полис ОМС:

5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС:

6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:

7. Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ:

8. Дата и время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (выездной бригады):

9. Дата и время прибытия выездной бригады:

10. Оказанная выездной бригадой медицинская помощь: стабилизация состояния/ оставлена на месте/ медицинская эвакуация/ родоразрешение/ гистерэктомия/ интубация, с продленной ИВЛ:

11. Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка:

12. N истории родов/болезни:

13. Дата и время госпитализации:

14. Диагноз при поступлении:

15. Жалобы на момент передачи информации:

16. Состояние пациентки на момент передачи информации: удовлетворительное/ средней степени/ тяжелое:

17. Динамика состояния: улучшение/ стабильное/ ухудшение:

18. Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):

19. Клинические данные на момент передачи информации:

Сознание: _______________________ баллов по шкале Глазго (Психика: ________ баллов по шкале КА88).

АД	Пульс	Температура	ЧД/ параметры	Сатурация (минимум - максимум за 60 мин.)	Диурез (мл/ч)

20. Лабораторные данные:

Показатель	Дата: Время:	Результат	Показатель	Дата: Время:	Результат
Общий анализ крови			Общий анализ мочи
Гемоглобин			Белок
Лейкоциты			Лейкоциты
Тромбоциты			Гиалиновые цилиндры
Гемолиз (+/-)			Кетоновые тела
Коагулограмма			Суточная протеинурия
АЧТВ
МНО			Биохимический анализ крови
ПТИ			Общий белок
Фибриноген			Глюкоза
Д-димер			Билирубин
			Креатинин
раО2/ГЮ2			Мочевина
pH крови			АСТ
			АЛТ
НВзА§			ДДГ
ИСУ			Лактат
ВИЧ			СРБ
COVID-19			Кетоновые тела

21. Исход беременности:

Роды/ прерывание беременности: дата, время, срок гестации

Операции: АБА, дата, время начала и окончания

Ребенок: масса/ рост/ Апгар

Общая кровопотеря

22. Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10):

23. Мероприятия, проводимые на данном этапе:

- Эфферентные методы лечения: гемодиализ/ гемосорбция/ плазмаферез/ плазмообмен;

- Респираторная поддержка:

Неинвазивная (дата и время начала) (дата и время окончания), инвазивная (дата и время начала) (дата и время окончания)

- ЭКМО: (дата и время начала) (дата и время окончания)

Лекарственный препарат	Доза	Дата/время
вазопрессорные препараты да/нет
инотропные препараты да/нет
компоненты крови да/нет

24. На момент передачи информации в регистр К АС пациентка находится в отделении реанимации и интенсивной терапии/ операционной/ родовом отделении/ профильном отделении/ проводится медицинская эвакуация/ выписана из МО/ смерть

25. Пациентка:

- не нуждается в проведении телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России

- врачом АКДЦ подан запрос на проведение телемедицинской консультации с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в экстренном/ неотложном/ плановом порядке

- проведена телемедицинская консультация с ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (дата консультации).

26. Дата, время заполнения

27. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача АКДЦ