Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги,
утвержденному постановлением
администрации города Южно-Сахалинска
от 5 марта 2021 года N 604-па

                              В Департамент общественной безопасности и

                                 контроля аппарата администрации города

                                                        Южно-Сахалинска

                              от ______________________________________

                              _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              _________________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

                                             личность физического лица)

                              _________________________________________

                                       (полное наименование с указанием

                              _________________________________________

                                          организационно-правовой формы

                                        юридического лица, наименование

                                       индивидуального предпринимателя)

                              _________________________________________

                               (адрес места жительства / нахождения)

                              _________________________________________

                              _________________________________________

                              _________________________________________

                              телефон: ______________, факс ___________

                              эл. адрес/почта: ________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над населенными пунктами, а также посадку (взлет) на расположенные в границах населенных пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации"

   Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

территорией ___________________________________________________________

для ___________________________________________________________________

        (вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип ___________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак ________________

заводской номер (при наличии) _________________________________________

   Срок использования воздушного пространства над территорией _________

_______________________________________________________________________

начало _________________________ окончание ____________________________

   Место использования воздушного пространства над территорией ________

_______________________________________________________________________

 (посадочные площадки (с указанием географических координат в системе

                   WGS-84), планируемые к использованию)

_______________________________________________________________________

   Время использования воздушного пространства:

_______________________________________________________________________

                            (дневное/ночное)

   Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной

услуги:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Разрешение прошу направить ____________________________________________

       (указывается способ получения на бумажном носителе (по почте,

                     электронной почте либо лично)

_______________________________________________________________________

   Я, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю

согласие  на  обработку   моих  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей

муниципальной   услуги  в  соответствии  с  Федеральным   законом  "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"

администрацией ________________________________________________________

                             (наименование ОМСУ)

и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня

подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.

_____________________   _______________   ________________________

(число, месяц, год)        (подпись)             (расшифровка)