Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на развитие сети учреждений культурно-досугового типа

Приложение 1
к Порядку
предоставления и распределения
из областного бюджета Тверской области
бюджетам муниципальных образований
Тверской области субсидий на развитие сети
учреждений культурно-досугового типа

                             Заявка

     на участие в  конкурсном  отборе  по  предоставлению  из  областного

бюджета Тверской  области  бюджетам  муниципальных  образований  Тверской

   области субсидий на развитие сети учреждений культурно-досугового типа

     ____________________________________________________________________

     (наименование   органа   местного   самоуправления    муниципального

                     образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской    области    субсидий    на    развитие     сети     учреждений

культурно-досугового типа и просит предоставить в 20__ году  субсидию  из

областного        бюджета        Тверской         области         бюджету

_________________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме ___________________________________________________ тыс. рублей.

N п/п	Наименование объекта*	Адрес объекта	Вид работ	Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и положительного заключения о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства	Объем финансирования на ____ год, тыс. руб.
					всего	в том числе
						средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого по мероприятию	х	x	x
	Всего по муниципальному образованию	x	x	x

     *  Наименование  объекта  указывается  в  соответствии  с  проектной

документацией.

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

развитие сети учреждений культурно-досугового типа.

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Руководитель исполнительно-распорядительного

     органа муниципального

     образования Тверской области    _________ __________________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

     Руководитель финансового органа

     муниципального образования

     Тверской области                _________ __________________________

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель ________________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

     Контактный телефон _________________________________________________