Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на капитальный ремонт учреждений культурно-досугового типа, расположенных в административных центрах городских округов, муниципальных округов, муниципальных районов, поселках городского типа Тверской области

Приложение 1
к Порядку
предоставления и распределения из областного бюджета
Тверской области бюджетам муниципальных образований
Тверской области субсидий на капитальный ремонт
учреждений культурно-досугового типа,
расположенных в административных центрах
городских округов, муниципальных округов, муниципальных районов,
поселках городского типа Тверской области

                             Заявка

     на участие в  конкурсном  отборе  по  предоставлению  из  областного

бюджета Тверской  области  бюджетам  муниципальных  образований  Тверской

области субсидий на капитальный  ремонт  учреждений  культурно-досугового

типа,  расположенных  в  административных  центрах   городских   округов,

муниципальных округов, муниципальных районов,  поселках  городского  типа

                         Тверской области

     ____________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления муниципального

                      образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской   области   субсидий   на    капитальный       ремонт учреждений

культурно-досугового  типа,  расположенных  в  административных   центрах

городских округов, муниципальных округов, муниципальных районов, поселках

городского типа Тверской области,  и  просит  предоставить  в   20__ году

субсидию из областного бюджета Тверской области                   бюджету

     ____________________________________________________________________

          (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме ___________________________________________________ тыс. рублей.

N п/п	Наименование объекта*	Адрес объекта	Вид работ	Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и положительного заключения о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства (либо заключения ГБУ "Тверской РЦЦС")	Объем финансирования на ____ год, тыс. руб.
					всего	в том числе
						средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого по мероприятию	х	x	x
	Всего по муниципальному образованию	x	x	x

     *  Наименование  объекта  указывается  в  соответствии  с  проектной

документацией.

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

капитальный ремонт учреждений культурно-досугового типа, расположенных  в

административных  центрах  городских  округов,   муниципальных   округов,

муниципальных  районов,  поселках  городского  типа   Тверской   области,

утвержденным Правительством Тверской области.

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Руководитель исполнительно-распорядительного

     органа муниципального

     образования Тверской области    _________ __________________________

                                      (подпись)  (расшифровка подписи)

     Руководитель финансового органа

     муниципального образования

     Тверской области                _________ __________________________

                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П.

     Исполнитель ________________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью)

     Контактный телефон _________________________________________________