Приложение N 2. Чек-лист по проверкам проведения профилактического медицинского осмотра, первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения и диспансерного наблюдения

Приложение N 2

Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.01.2021 N 315-41/21П/од

Чек-лист
по проверкам проведения профилактического медицинского осмотра, первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения и диспансерного наблюдения

Перечень
приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды мужчинам в возрасте от 18 до 64 лет включительно

Перечень мероприятий	Номер карты	Номер карты	Номер карты	Номер карты
Пол	мужской	мужской	мужской	мужской
Возраст (лет)
Наличие информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ
Наличие отказа от проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра или диспансеризации
Опрос (анкетирование) с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Измерение артериального давления на периферических артериях с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня общего холестерина в крови с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня глюкозы в крови натощак с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение относительного сердечно-сосудистого риска с 18 лет до 40 лет 1 раз в 1 год
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Флюорография легких с 18 лет до 65 лет 1 раз в 2 года
Электрокардиография в покое при первом посещении и с 35 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Измерение внутриглазного давления при первом посещении и с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья с 18 лет и до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Онкоскрининг
Общий анализ крови с 40 лет и до 65 лет 1 раз в 1 год
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование с 18 лет до 65 лет 1 раз в 3 года
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 40 лет до 65 лет 1 раз в 2 года обязательное для всех граждан
Определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови в 45, 50, 55, 60, 64 года обязательное для всех мужчин
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации в 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет и с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет
Наличие записи об информировании граждан о возможности медицинского освидетельствовании для выявления ВИЧ-инфекции (ст. 7 ФЗ N 38-ФЗ)
Направлен на второй этап диспансеризации
Определена группа здоровья
Определена группа диспансерного наблюдения
Пациент взят под диспансерное наблюдение
Направлен на обследования вне рамок диспансеризации
Наличие и полнота заполнения Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у, приказ N 87н)
Доля выполненных мероприятий от общего количества мероприятий, предусмотренных в определенных возрастных периодах (не менее 85%)

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку:

1. ______________________________________ (подпись) ________

2. ______________________________________ (подпись) ________

3. ______________________________________ (подпись) ________

4. ______________________________________ (подпись) ________

Дата ___________

Перечень
приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды женщинам в возрасте от 18 до 64 лет включительно

Перечень мероприятий	Номер карты	Номер карты	Номер карты	Номер карты
Пол	женский	женский	женский	женский
Возраст (лет)
Наличие информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ
Наличие отказа от проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра или диспансеризации
Опрос (анкетирование) с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Измерение артериального давления на периферических артериях с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня общего холестерина в крови с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня глюкозы в крови натощак с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Определение относительного сердечно-сосудистого риска с 18 лет до 40 лет 1 раз в 1 год
Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Флюорография легких с 18 лет до 65 лет 1 раз в 2 года
Электрокардиография в покое при первом посещении и с 35 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Измерение внутриглазного давления при первом посещении и с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом с 18 лет и до 40 лет 1 раз в 1 год
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья с 18 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование с 18 лет до 65 лет 1 раз в 3 года
Онкоскрининг
Общий анализ крови с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 40 лет до 65 лет 1 раз в 2 года обязательное для всех граждан
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях с 40 лет до 65 лет 1 раз в 2 года обязательное для всех женщин
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех женщин
Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки), цитологическое исследование мазка с шейки матки с 18 лет до 64 лет 1 раз в 3 года обязательное для всех женщин
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации в 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет и с 40 лет до 65 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет
Наличие записи об информировании граждан о возможности медицинского освидетельствовании для выявления ВИЧ-инфекции (ст. 7 ФЗ N 38-ФЗ)
Направлен на второй этап диспансеризации
Определена группа здоровья
Определена группа диспансерного наблюдения
Пациент взят под диспансерное наблюдение
Направлен на обследования вне рамок диспансеризации
Наличие и полнота заполнения Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у, приказ N 87н)
Доля выполненных мероприятий от общего количества мероприятий, предусмотренных в определенных возрастных периодах (не менее 85%)

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку:

1. ______________________________________ (подпись) ________

2. ______________________________________ (подпись) ________

3. ______________________________________ (подпись) ________

4. ______________________________________ (подпись) ________

Дата ___________

Перечень
приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды мужчинам в возрасте 65 лет и старше

Перечень мероприятий	Номер карты	Номер карты	Номер карты	Номер карты
Пол	мужской	мужской	мужской	мужской
Возраст (лет)
Наличие информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ
Наличие отказа от проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра или диспансеризации
Опрос (анкетирование) с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Измерение артериального давления с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня общего холестерина в крови с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня глюкозы в крови натощак с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Флюорография легких с 66 лет до 99 лет 1 раз в 2 года
Электрокардиография в покое с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Измерение внутриглазного давления с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Онкоскрининг
Общий анализ крови с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 65 лет до 76 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование с 65 лет до 99 лет 1 раз в 3 года
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Наличие записи об информировании граждан о возможности медицинского освидетельствовании для выявления ВИЧ-инфекции (ст. 7 ФЗ N 38-ФЗ)
Направлен на второй этап диспансеризации
Определена группа здоровья
Определена группа диспансерного наблюдения
Пациент взят под диспансерное наблюдение
Направлен на обследования вне рамок диспансеризации
Наличие и полнота заполнения Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у, приказ N 87н)
Доля выполненных мероприятий от общего количества мероприятий, предусмотренных в определенных возрастных периодах (не менее 85%)

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку:

1. ______________________________________ (подпись) ________

2. ______________________________________ (подпись) ________

3. ______________________________________ (подпись) ________

4. ______________________________________ (подпись) ________

Дата___________

Перечень
приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации в определенные возрастные периоды женщинам в возрасте 65 лет и старше

Перечень мероприятий	Номер карты	Номер карты	Номер карты	Номер карты
Пол	женский	женский	женский	женский
Возраст (лет)
Наличие информированного добровольного согласия гражданина (его законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ
Наличие отказа от проведения профилактического медицинского осмотра или диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра или диспансеризации
Опрос (анкетирование) с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Измерение артериального давления с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня общего холестерина в крови с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Определение уровня глюкозы в крови натощак с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Флюорография легких с 66 лет до 99 лет 1 раз в 2 года
Электрокардиография в покое с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Измерение внутриглазного давления с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Онкоскрининг
Общий анализ крови с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год
Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 65 лет до 76 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Маммография обеих молочных желез в двух проекциях в 66, 68, 70, 72, 74 года обязательное для всех граждан
Краткое индивидуальное профилактическое консультирование с 65 лет до 99 лет 1 раз в 3 года
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех женщин
Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации с 65 лет до 99 лет 1 раз в 1 год обязательное для всех граждан
Наличие записи об информировании граждан о возможности медицинского освидетельствовании для выявления ВИЧ-инфекции (ст. 7 ФЗ N 38-ФЗ)
Направлен на второй этап диспансеризации
Определена группа здоровья
Определена группа диспансерного наблюдения
Пациент взят под диспансерное наблюдение
Направлен на обследования вне рамок диспансеризации
Наличие и полнота заполнения Карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у, приказ N 87н)
Доля выполненных мероприятий от общего количества мероприятий, предусмотренных в определенных возрастных периодах (не менее 85%)

Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку:

1. ______________________________________ (подпись) ________

2. ______________________________________ (подпись) ________

3. ______________________________________ (подпись) ________

4. ______________________________________ (подпись) ________

Дата___________