Приложение N 1. Заявка на участие от команды

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                           (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                             (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг )	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Руководитель органа исполнительной власти субъекта                Всего в настоящей заявке

Российской Федерации в области физической культуры

и спорта  _____________________/_____________________/

  М.П.           подпись         расшифровка подписи              Допущено ______________________ человек

                                                                                (прописью)

Руководитель

региональной спортивной

федерации _____________________/_____________________/

  М.П.           подпись         расшифровка подписи              Подпись врача _________/____________/

                                                                                 подпись  расшифровка

                                                                                            подписи

Представитель команды __________/____________________/                    М.П.                 М.П.

                       подпись   расшифровка подписи              медицинского учреждения     врача