Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

Приложение N 4
к Порядку использования
бюджетных ассигнований
резервного фонда
администрации Моргаушского
района Чувашской Республики

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие Администрации Моргаушского района Чувашской Республики,

располагающейся по адресу: Моргаушский район, с. Моргауши, ул. Мира, д. 6

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных":

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

                             контактный телефон)

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства (СНИЛС) _______________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

___________________ ________________ _____________

   (Фамилия И.О.)     (подпись)         (дата)