Приложение 3. Заявление о постановке на учет для зачисления в муниципальную образовательную организацию городского округа город Рыбинск Ярославской области, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления о постановке на учет
для зачисления в муниципальную образовательную
организацию городского округа город Рыбинск
Ярославской области, реализующую основную
общеобразовательную программу дошкольного образования

Заявление

Ф.И.О. ребёнка _______________________________________________________________

Дата рождения __________________________ N детского сада _____________________

(число, месяц, год рождения)

Свидетельство о рождении: серия ____________, N _______________________________

Адрес места жительства ребенка
город		улица
дом		корпус
квартира		комната

Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства
номер		дата выдачи
кем выдано

Ф.И.О. родителей (законных представителей)
отец
мать
законный представитель
контактный телефон
адрес электронной почты (при наличии)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя, иностранного гражданина и лица без гражданства)
серия		номер		дата выдачи
кем выдан

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)
номер		дата выдачи
кем выдан

Направленность группы (отметить)

Режим пребывания ребенка (отметить)

общеразвивающая

компенсирующая

полного дня

комбинированная

оздоровительная

кратковременное пребывание

Заключение ПМПК (при наличии)

Заключение врачебной комиссии (при наличии)

номер заключения

номер

дата заключения

дата выдачи

Санаторно-курортная карта (при наличии): N дата

Язык образования

Желаемый год поступления

Наличие льготы на зачисление (прилагается копия документа, подтверждающего льготу)

имеется

наименование льготы

нет

Согласен (на) на обработку персональных данных

Уведомление о постановке на учёт получено _____________ _____________________

(дата) (подпись) (расшифровка)

Достоверность указанных данных подтверждаю ________________________________

(подпись) (расшифровка)

Дата заполнения заявления _________________________