Приложение N 3. Образец акта по результатам выезда

Приложение N 3
к Перечню

Образец
(указания по заполнению и примеры выделены курсивом)

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                         ________________________________

                                                 должность, орган

                                         ___________ /ФИО/_______________

                                           подпись

                                           "____"_____________ 20___г.

                                   АКТ

 Указывается: по результатам выезда к заявителю на получение сертификата

 эксплуатанта; по результатам выезда к эксплуатанту, подавшему заявление

    на внесение изменений в сертификат эксплуатанта в связи с освоением

нового типа воздушного судна (на возобновление действия приостановленного

  сертификата эксплуатанта, на снятие ограничений действия сертификата

      эксплуатанта); по результатам планового выезда к эксплуатанту;

           по результатам внепланового выезда к эксплуатанту

Эксплуатант (заявитель):_________________________________________________

                                наименование эксплуатанта (заявителя)

Номер сертификата эксплуатанта (при наличии):_____________________

Период проведения выезда: с ______________по__________________

Место проведения выезда:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

город, аэропорт, адреса мест производственной деятельности эксплуатанта,

                       куда проводился выезд

Выезд проводился в соответствии с программой выезда, утверждённой________

_________________________________________________________________________

    должность , орган, ФИО должностного лица утвердившего программу,

                             дата утверждения

Председатель комиссии:___________________________________________________

                                      ФИО, должность, орган

Члены комиссии:       ___________________________________________________

                                      ФИО, должность, орган

                      ___________________________________________________

                                      ФИО, должность, орган

                      ___________________________________________________

                                      ФИО, должность, орган

Общие данные по эксплуатанту:

ИНН:_________________, ОГРН:______________________

Адрес местонахождения:___________________________________________________

                                           юридический адрес

Контактная информация: тел.:_____________, адрес эл. почты______________,

АФТН:_________________

Аэропорт(ы) базирования:_________________________________________________

                          (государство), город, наименование аэропорта

Руководитель  эксплуатанта  (заявителя) и специалисты (должностные лица),

ответственные за организацию   летной работы, поддержание летной годности

воздушных судов и обеспечение безопасности полетов (при наличии):

_________________________________________________________________________

                 ФИО, должность, область ответственности

_________________________________________________________________________

                 ФИО, должность, область ответственности

_________________________________________________________________________

                 ФИО, должность, область ответственности

_________________________________________________________________________

                 ФИО, должность, область ответственности

Указываются сведения по руководителю эксплуатанта,  а также  специалистам

(должностным лицам), в обязанности которых  входит обеспечение исполнения

функций по организации подготовки    и допуска   к полету членов экипажей

воздушных судов (организацию  летной работы), поддержание летной годности

воздушных     судов,    обеспечение    безопасности    полетов   (ФАП-494

Приложение N 2).

Воздушные суда заявителя (эксплуатанта):

Типы (наименование моделей) воздушных судов	Количество воздушных судов

Виды авиационных   работ,     включенные     в спецификацию    сертификата

эксплуатанта (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляемые виды авиационных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Указываются только   при выезде   к заявителю на    получение сертификата

эксплуатанта; при выезде    к эксплуатанту по   заявлению   на   внесение

изменений в связи с освоением нового типа воздушного судна (по  заявлению

на снятие ограничений действия сертификата эксплуатанта (если применимо),

по заявлению на возобновление  действия   приостановленного   сертификата

эксплуатанта)

Авиационный персонал заявителя (эксплуатанта):

Члены летных экипажей _______________чел.

Члены кабинных экипажей______________чел.

Инженерно-технический персонал______________чел.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЗДА:

Наименование раздела контрольных карт___________

Общие сведения по разделу (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Несоответствия требованиям федеральных авиационных правил и (или)

недостатки (замечания), выявленные при проведении выезда по разделу:

Раздел/подраздел

Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания). Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты. Оценка соответствия. Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).

Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания). Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты. Оценка соответствия. Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).

Пункт контрольной карты (номер, содержание требования пункта контрольной карты), по которому были выявлены несоответствия, отмечены недостатки (замечания). Ссылки на нормативные документы по пункту контрольной карты. Оценка соответствия. Описание выявленных несоответствий и/или недостатков (замечаний).

ВЫВОДЫ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отчёт об устранении выявленных  несоответствий,   недостатков (замечаний)

представить до___________________________________________________________

               (указывается, если требуется) (срок представления отчёта)

Подписи:

Председатель комиссии:       ________________________/ФИО/

Члены комиссии:              ________________________/ФИО/

                             ________________________/ФИО/

                             ________________________/ФИО/