Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений
на строительство при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального строительства,
расположенных на территории муниципального образования"

Образец заявления

В администрацию муниципального образования

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

_____________________________________,

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

____________________________________________________________________ _______

(наименование застройщика)

Разрешение на строительство, реконструкцию объекта капитального

(ненужное зачеркнуть)

строительства _________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с

____________________________________________________________________ _______

проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции, если

____________________________________________________________________ _______

необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _______

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

____________________________________________________________________ _______

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

сроком на _________________________________________________________________

месяца (ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной

проектной документацией:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

____________________________________________________________________ _______

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

____________________________________________________________________ _______

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

____________________________________________________________________ _______

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

____________________________________________________________________ _______

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _______

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

____________________________________________________________________ ______;

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы

Проектной документации (применительно к проектной документации объектов,

Предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

от "____" ______ 20__ года, N ___________;

- проектная документация утверждена

____________________________________________________________________ _______

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

____________________________________________________________________ _______

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

Заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение

на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

Застройщик

__________________ _______________ ___________________

(должность)(подпись)(Ф.И.О.)

М.П.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 07.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных" следует читать как "от 27 июля 2006 г."

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)