Приложение 2. Заявка

Приложение 2
к Положению
"О творческом градостроительном
конкурсе по развитию
спортивного кластера
в поселке Рощино
Выборгского района
Ленинградской области"

Заявка

Фамилия, имя, отчество:______________________________________________________________

               (Указывается фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица)

Дата рождения:_______________________________________________________________________

Контактный почтовый адрес:___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Почтовый индекс, страна, город, область, район, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон:__________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_____________________________________________________________

Название организации:________________________________________________________________

Реквизиты организации:_______________________________________________________________

Данные руководителя юридического лица / физического лица / руководителю творческого коллектива:

Паспорт: серия, номер______________________________ дата выдачи:_____________________

Кем выдан:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Зарегистрирован:

(Индекс, полный адрес):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН (физического лица):______________________________________________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства (СНИЛС):__________________________________

Банковские реквизиты:

Полное наименование банка получателя:________________________________________________

ИНН банка:___________________________________________________________________________

КПП банка:___________________________________________________________________________

Счет получателя:_____________________________________________________________________

Номер карты или копия первой страницы сберкнижки:____________________________________

БИК банка:___________________________________________________________________________

К/сч. банка:_________________________________________________________________________

Получатель (ФИО полностью):__________________________________________________________

       Приложение:

                1. данные об авторе (ксерокопии паспорта);

                2. справка банка о реквизитах счета;

                3. согласие на передачу исключительного права на конкурсный

                проект, представляемый для участия в творческом градостроительном

                конкурсе по развитию спортивного кластера в поселке Рощино

                Выборгского района Ленинградской области

"Я принимаю все условия Положения о творческом градостроительном конкурсе по развитию

спортивного кластера в поселке Рощино Выборгского района Ленинградской области.

Вся информация, предоставленная мной, верна".

"______"____________ 20____ г. ___________________/_________________________________

       (дата)                      (подпись)           (расшифровка подписи)