Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Мурманской области
от 5 марта 2021 г. N 122-ПП

"Медицинское заключение
о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и об отсутствии противопоказаний

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние  здоровья:   способность   к   самостоятельному   передвижению,

самообслуживанию (в соответствии с приказом Минтруда России от 27.08.2019

N 585н "О классификациях  и  критериях,  используемых  при  осуществлении

медико-социальной  экспертизы   граждан   федеральными   государственными

учреждениями медико-социальной экспертизы") _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________________

Консультации врачей-специалистов (по назначению участкового врача,  врача

общей практики) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  участкового  врача  (терапевта,  врача  общей     практики) о

нуждаемости  в  предоставлении  социальных  услуг  в  форме   социального

обслуживания на дому и об отсутствии противопоказаний ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель врачебной комиссии

___________________      ____________________

      (Ф.И.О.)                 (подпись)

Дата выдачи "_____" ____________ 20___ г.

М.П."