Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение затрат
некоммерческим организациям
на финансовую поддержку деятельности
добровольной пожарной дружины

____________________________________

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат деятельности добровольной пожарной дружины в размере ________________ рублей, в целях:

а) материального стимулирования деятельности добровольных пожарных:

- за фактическое участие в тушении пожаров и загораний;

- за проведение профилактической и агитационной работы, направленной на предотвращение возникновения пожаров и загораний;

б) приобретение пожарно-технического оборудования и инвентаря, предназначенного для тушения пожаров, снаряжения, специальной и боевой одежды пожарного;

в) приобретение памяток, плакатов и листовок.

В соответствии с Порядком предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат некоммерческим организациям на финансовую поддержку деятельности добровольной пожарной дружины, утвержденным постановлением администрации города Радужный от ____________ N _____ (далее - Порядок предоставления субсидии).

Полное наименование некоммерческой организации
Юридический адрес
Телефон (факс)
E-mail
Организационно-правовая форма
Дата и номер внесения сведений об организации в Единый государственный реестр юридических лиц
Дата и номер внесения сведений в региональный реестр общественных объединений пожарной охраны Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Платежные реквизиты (должны соответствовать записи в банковской карточке)
Наименование получателя (наименование организации в точном соответствии с записью в Едином государственном реестре юридических лиц)
ИНН/КПП организации
Наименование и местонахождение банка, расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК банка
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны руководителя
Основные направления деятельности организации
Размер запрашиваемой субсидии
Сведения о полученных ранее муниципальные грантах, субсидиях (год получения субсидии, сумма субсидии)
Сумма собственных финансовых средств организации-заявителя

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.5. Порядка предоставления субсидии, прилагается.

Приложение: на ________ листах в единственном экземпляре.

Руководитель:

______________________________ ____________ ______________________

(наименование должности руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.(дата)