Приложение 8

Приложение 8
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 11.12.2017 N 549

"Приложение 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Рассмотрение обращении малоимущих
граждан и семей, граждан, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
о предоставлении материальной
помощи в денежной форме"

                                 В краевое государственное казенное

                                 учреждение "Управление социальной

                                 защиты населения по _______________

                                 __________________________________"

                                 (городскому округу, муниципальному

                                              району)

Заявление
об оказании материальной помощи на основании социального контракта

Я, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата

                                рождения)

проживающий (ая) (пребывающий (ая) по адресу: ______________________

______________________________________________,тел. ________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	Дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

Прошу оказать материальную помощь на основании социального контракта

в связи с _________________________________________________________.

Сообщаю, что за период с ___________ по ___________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС (указывается по инициативе заявителя)	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименования органа, их выдавшего
1
...

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
	Итого

Для оказания материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
...

На заключение социального контракта   и   обработку   представленных

персональных данных путем их  сбора,   систематизации,   накопления,

хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи

(распространения) с целью предоставления   материальной   помощи   в

порядке, установленном  законодательством  Российской  Федерации   и

Алтайского    края,    согласен (на).   Разрешаю   обработку   своих

персональных данных посредством внесения их   в   электронные   базы

данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не  возражаю

против обмена моими персональными   данными   (приема,   передачи) с

органами и организациями,   имеющими   сведения,   необходимые   для

оказания материальной помощи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи, на которых предоставляется материальная помощь на основании социального контракта	Подпись
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю,  несу  ответственность

за полноту и достоверность сведений,  указанных   в   заявлении,   в

соответствии с законодательством Российской Федерации  и  Алтайского

края.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв   настоящего   согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О    персональных  данных",

осуществляется на   основании   заявления,   поданного   в   краевое

государственное казенное   учреждение  "Управление социальной защиты

населения __________________________________" (далее - "управление")

          (городскому округу, муниципальному

                       району)

Прошу перечислять назначенную материальную помощь

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

             номер организации федеральной почтовой связи)

"__" ___________ 20__ г.         ___________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы приняты в управлении:

"__" ___________ 20__ г.                    Регистрационный N ______

Специалист управления     _____________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления материальной помощи гр.

____________________________________________________________________

принял "__" __________ 20__ г. N ______________

____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                      специалиста управления)