Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края
от 11.12.2017 N 549

                                 В Министерство социальной защиты

                                 Алтайского края, краевое

                                 государственное казенное учреждение

                                 "Управление социальной защиты

                                 населения по ______________________

                                 __________________________________"

                                 (городскому округу, муниципальному

                                              району)

Заявление
об оказании материальной помощи

Я, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата

                                рождения)

проживающий (ая) (пребывающий (ая) по адресу: ______________________

______________________________________________,тел. ________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	Дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

Прошу оказать материальную помощь в связи с ________________________

____________________________________________________________________

Сообщаю, что за период с ___________ по ___________ совокупный доход

моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС (указывается по инициативе заявителя)	Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименования органа, их выдавшего
1
...

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
	Итого

Для оказания материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю,  несу  ответственность

за полноту и достоверность сведений,  указанных   в   заявлении,   в

соответствии с законодательством Российской Федерации и   Алтайского

края.

На обработку представленных   персональных   данных  путем их сбора,

систематизации,   накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования,    передачи (распространения)   с   целью

предоставления материальной    помощи   в   порядке,   установленном

законодательством  Российской   Федерации   и    Алтайского    края,

согласен (на). Разрешаю   обработку    своих   персональных   данных

посредством внесения их в электронные  базы   данных,   включения  в

списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против  обмена моими

персональными данными (приема, передачи) с органами и организациями,

имеющими сведения, необходимые для оказания материальной помощи.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, на которых предоставляется материальная помощь	Подпись
1
...

Настоящее согласие действует в течение   5 лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По  истечении  срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего   согласия   в случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О    персональных   данных",

осуществляется на основании заявления,  поданного   в   Министерство

социальной защиты Алтайского края (Минсоцзащита   Алтайского  края),

краевое государственное казенное учреждение "Управление   социальной

защиты населения ___________________________" (далее - "управление")

                     (городскому округу,

                    муниципальному району)

Прошу перечислять назначенную материальную помощь

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

             номер организации федеральной почтовой связи)

"__" ___________ 20__ г.         ___________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы приняты в Минсоцзащите Алтайского края, управлении:

"__" ___________ 20__ г.                  Регистрационный N ________

Специалист Минсоцзащиты

Алтайского края, управления     ___________  _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления материальной помощи гр.

____________________________________________________________________

принял "__" __________ 20__ г. N ______________

____________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      специалиста Минсоцзащиты Алтайского края, управления)