Приложение N 5

Приложение N 5
к решению Тобольской городской Думы
от 26 февраля 2021 г. N 11

16. Заявление

     на выплату денежного вознаграждения к ______________________________

                                                    (вид награды)

ФИО заявителя
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Дата рождения						Контактный телефон
Паспорт:	Серия				Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Идентификационный номер налогоплательщика						Страховой номер индивидуального лицевого счета

     ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)

/--\ перечислить денежное вознаграждение на мой номер счета  в  кредитной

\--/ организации:

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

/--\ перечислить денежное вознаграждение в   качестве  пожертвования  на

\--/ номер счета в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

                  название организации / учреждения

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

     С  целью  получения  выплаты  денежного  вознаграждения  к  Почетной

грамоте  Тобольской  городской  Думы, Благодарственному письму Тобольской

городской  Думы, Почетной грамоте Председателя Тобольской городской Думы,

Благодарственному  письму  Председателя  Тобольской  городской  Думы  даю

бессрочное  согласие на автоматизированную обработку и использование моих

персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;  сведения  о  документе,

удостоверяющем  личность:  номер,  дата  выдачи  и выдавший орган; другая

информация,  содержащаяся  в  заявлении) в соответствии со статьями 9, 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных".

     Я    предоставляю   право  направления  этих  данных  в  Федеральную

налоговую  службу  и  внебюджетные  фонды  по  Тюменской  области с целью

организации  электронного  документооборота и извещения указанных органов

о  произведенных  мне  начислениях  и  осуществления следующих действий с

моими  персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  Тобольская  городская Дума

обязана  уничтожить  мои  персональные  данные. Я ознакомлен(а) с правами

субъекта  персональных  данных,  предусмотренными  главой  3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

                                        _________________________________

                                                    (подпись)

     С  целью  получения  выплаты  денежного  вознаграждения  к  Почетной

грамоте  Тобольской  городской  Думы, Благодарственному письму Тобольской

городской  Думы, Почетной грамоте Председателя Тобольской городской Думы,

Благодарственному письму Председателя Тобольской городской Думы Я,

(Ф.И.О.)

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю __________________

                                                            (подпись)

"________" _____________________ 20_____ г.