Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Тобольской городской Думы
от 26 февраля 2021 г. N 11

16. Заявление

на выплату денежного вознаграждения к
					(вид награды)
ФИО заявителя
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
Дата рождения				Контактный телефон
Паспорт:	Серия					Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Идентификационный номер налогоплательщика				Страховой номер индивидуального лицевого счета

     ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)

/--\ перечислить денежное вознаграждение на мой номер счета  в  кредитной

\--/ организации:

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

/--\ перечислить денежное  вознаграждение  в  качестве  пожертвования  на

\--/ номер счета в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

                   название организации / учреждения

Наименование банка

БИК банка

КПП банка

ИНН банка

Номер счета получателя

     С  целью  получения  выплаты  денежного  вознаграждения к присвоению

звания  "Почетный  гражданин  города  Тобольска",  "Заслуженный гражданин

города    Тобольска"    даю  бессрочное  согласие  на  автоматизированную

обработку   и  использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество;  сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность: номер, дата

выдачи  и  выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии  со  статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я    предоставляю   право  направления  этих  данных  в  Федеральную

налоговую  службу  и  внебюджетные  фонды  по  Тюменской  области с целью

организации  электронного  документооборота и извещения указанных органов

о  произведенных  мне  начислениях  и  осуществления следующих действий с

моими  персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку  персональных  данных  Тобольская  городская Дума

обязана  уничтожить  мои  персональные  данные. Я ознакомлен(а) с правами

субъекта  персональных  данных,  предусмотренными  главой  3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

                                     ____________________________________

                                                   (подпись)

     С  целью  получения  выплаты  денежного  вознаграждения к присвоению

звания  "Почетный  гражданин  города  Тобольска",  "Заслуженный гражданин

города Тобольска" Я,

(Ф.И.О.)

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю __________________

                                                            (подпись)

     "____" ________________ 20____ г.