Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
"Черняховский городской округ"
от 1 марта 2021 г. N 405

Уведомление
о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Я, ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) уведомляю о наличии у меня, моей супруги (моего супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть) следующего имущества:

1. Цифровые финансовые активы, цифровые права, включающие одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

N п/п	Наименование цифрового финансового актива или цифрового права	Дата приобретения	Общее количество	Сведения об операторе информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов
1	2	3	4	5
1
2

<1> Указываются наименования цифрового финансового актива (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых выпускаемым цифровым финансовым активом) и (или) цифрового права, включающего одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права (если его нельзя определить, указываются вид и объем прав, удостоверяемых цифровыми финансовыми активами и иными цифровыми правами с указанием видов иных цифровых прав).

<2> Указываются наименование оператора информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов, страна его регистрации и его регистрационный номер в соответствии с применимым правом (в отношении российского юридического лица указываются идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер).

2. Утилитарные цифровые права

N п/п	Уникальное условное обозначение <1>	Дата приобретения	Объем инвестиций (руб.)	Сведения об операторе инвестиционной платформы <2>
1	2	3	4	5
1
2
3

<1> Указывается уникальное условное обозначение, идентифицирующее утилитарное цифровое право.

<2> Указываются наименование оператора инвестиционной платформы, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер.

3. Цифровая валюта

N п/п	Наименование цифровой валюты	Дата приобретения	Общее количество
1	2	3	4
1
2
3

по состоянию на ________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ (фамилия и инициалы)

___________________________ (подпись и дата)