Приложение N 2. Инициативный проект для реализации на территории города Бузулука

Приложение N 2
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
для реализации на территории
города Бузулука

Форма

Инициативный проект

"___" ______________________ 20___ г.

Общая характеристика проекта		Сведения
1.	Наименование инициативного проекта
2.	Информация об инициаторе проекта
3.	Вопрос местного значения, на решение которого направлен инициативный проект
4.	Описание проблемы, решение которой имеет приоритетное значение для жителей города Бузулука или его части
5.	Обоснование предложений по решению указанной проблемы
6.	Описание ожидаемых результатов реализации инициативного проекта
7.	Предполагаемая стоимость инициативного проекта (руб.): - всего, в том числе: - объем инициативных платежей - средства местного бюджета города Бузулука - объем не денежного вклада заинтересованных лиц (в том числе добровольное имущественное участие, трудовое участие)
8.	Планируемые сроки реализации инициативного проекта
9.	Описание дальнейшего развития инициативного проекта (использование, содержание и т.д.)
10.	Количество благополучателей (человек) (указать механизм определения количества благополучателей)

Инициатор проекта: (представитель инициативной группы)		(Ф.И.О., подпись)

Дополнительная информация:

1. расчет и обоснование предполагаемой стоимости инициативного проекта, в том числе проектно сметная (сметная) документация по строительству (реконструкции), капитальному ремонту, ремонту объектов.

2. документы, подтверждающие полномочия инициатора проекта (представителя инициатора): копия паспорта, копия доверенности.

3. презентационные материалы к инициативному проекту (с использованием средств визуализации).

4. дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы и другие).

5. согласие на обработку персональных данных инициаторов проекта, представителя и членов инициативной группы.