Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение 2
к Регламенту

В администрацию ______________________________ района города Барнаула от ____________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ (сведения о заявителе)*

Заявление

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с ________________________________________ в связи с __________________________________________________________________________________. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1		- в ____ экз., на ___ л.
2		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" администрацией района в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, но не достигшим возраста восемнадцати лет".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, администрацией района, с целью предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, но не достигшим возраста восемнадцати лет". Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в администрацию района города, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Результат предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, но не достигшим возраста восемнадцати лет" прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в администрацию района города
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления заказным письмом
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством городского портала (в случае подачи заявления через городской портал)

"___" ___________20___г.	____________________	_______________________
дата подачи (направления) заявления	подпись заявителя	Ф.И.О.

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, адрес электронной почты, номер телефона.