Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Хабаровска
от 5 марта 2021 г. N 780

                                    Администрация города Хабаровска

                                        департамент архитектуры,

                                    строительства и землепользования

Заявление (для физических лиц)
о перераспределении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Заявитель __________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

Место жительства ___________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ____________

серия ________ номер _______________ дата выдачи ___________________

кем выдан __________________________________________________________

Представитель заявителя, в лице ____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) доверенного лица)

действующий на основании ___________________________________________

                                     (доверенность)

Прошу перераспределить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (которые планируется перераспределить)

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории

____________________________________________________________________

  (в случае, если перераспределение земельного участка планируется

         осуществить в соответствии с указанным проектом)

Подтверждаю  свое согласие на обработку персональных данных, а также

согласие представляемого мною лица.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________

Подпись __________________________________ дата ____________________