Клинические рекомендации "Тазовое предлежание плода" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Тазовое предлежание плода"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

ID: 626

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: О32.1/О32.6/О64.1/О64.5/О64.8/О80.1/О80.8/О83.0/О83.1/О83.2

Возрастная категория: взрослые/дети

Год утверждения: 2020

Разработчик клинической рекомендации:

- ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ)

Список сокращений

АД - артериальное давление;

ВПР - врожденные пороки развития;

ЗРП - задержка роста плода;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Термины и определения

Тазовое предлежание (ТП) (praesentatio pelvica) - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

Ягодичное предлежание:

а) чисто ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода;

б) смешанное ягодичное предлежание - ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода.

Ножное предлежание:

в) полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах;

г) неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах;

д) коленное предлежание - предлежат колени (одно/оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах.

Наружный поворот плода на головку - операция наружного профилактического поворота плода из тазового предлежания в головное предлежание.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ТП плода - клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки/ножка плода.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К этиологическим факторам ТП плода относятся [1-5]:

- недоношенность;

- ТП плода в анамнезе;

- сужение таза, аномальная форма таза;

- пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);

- чрезмерная или ограниченная подвижность плода;

- многоводие или маловодие;

- многоплодная беременность;

- новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);

- патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);

- врожденные пороки развития (ВПР) плода (анэнцефалия, гидроцефалия, крестцово-копчиковая тератома, объемное образование в области шеи);

- короткая пуповина;

- задержка роста плода (ЗРП).

Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объём амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность ТП плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода [5].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Частота ТП плода при доношенной беременности составляет 3-5%. Среди всех ТП доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2-68,0%, смешанного ягодичного - 20,6-23,4%, ножного - 11,4-13,4% [5]. Чем меньше срок беременности, тем выше частота ТП плода. При сроке беременности <28 недель и массе плода <1000 г, частота ТП плода достигает 35%, в то время как при сроке 34-36 недель при массе плода 2000-2499 г она не превышает 8% [6, 7].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

О32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

О32.6 Комбинированное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

О64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

О64.5 Затрудненные роды вследствие комбинированного предлежания

О64.8 Затрудненные роды вследствие другого неправильного положения и предлежания плода

О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

О80.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец

О83.1 Другое акушерское пособие при родоразрешении в тазовом предлежании

О83.2 Роды с другими акушерскими манипуляциями [ручными приемами]

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1) Ягодичное предлежание:

- чистое

- смешанное

2) Ножное предлежание:

- неполное

- полное

- коленное предлежание.

Позиция плода при ТП определяется по отношению спинки плода к левой (I позиция) или правой (II позиция) стенкам матки, а вид - по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Признаки ТП плода при наружном исследовании:

- высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

- головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота;

- сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные бимануального влагалищного исследования:

- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межъягодичную складку, крестец, половые органы плода;

- при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу(ы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

- при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики*(1)

Критерии установления диагноза

Диагноз устанавливается на основании определения положения головного и тазового конца плода.

2.1. Жалобы и анамнез

Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода [5, 11]. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота.

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендована пальпация плода, в родах дополнительно - бимануальное влагалищное исследование, для определения положения и предлежания плода [5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При ТП плода отмечается высокое стояние дна матки, плотная часть (голова) определяется в дне матки, свободно баллотирует, сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или выше [5]. Клинически важно подтверждение ТП плода в 36 недель беременности.

- Рекомендовано проведение бимануального влагалищного исследования и УЗИ плода при поступлении в стационар пациентки с ТП плода [5, 6, 8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность"*(2).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Для подтверждения ТП плода после наружного исследования рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) плода [5, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При УЗИ плода необходимо определить: вид ТП плода; массу плода; количество вод (амниотический индекс); локализацию плаценты; аномалии развития плода; наличие разгибания головки плода.

2.5 Иные диагностические исследования

Не требуется

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения*(3)

3.1 Немедикаментозные методы лечения ТП плода

- В 36 недель рекомендовано ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в ТП плода, медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, возможными методами родоразрешения и их осложнениями [6, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано предлагать пациентке проведение корригирующей гимнастики и акупунктуры для самостоятельного поворота плода на головку [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эффективность корригирующей гимнастики (комплекс гимнастических упражнений по методу Грищенко И.И., Шулешовой А.Е., Диканю И.Ф.) и акупунктуры не доказана.

- Рекомендовано предложить пациентке наружный поворот плода на головку (при отсутствии противопоказаний к естественным родам) для снижения вероятности кесарева сечения (КС) [5-9, 14-17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Эффективность наружного поворота плода на головку составляет 30-80% [8]. При успешном наружном повороте плода на головку в 5% наблюдений отмечается спонтанная реверсия плода [15, 16]. Необходимо предупредить пациентку о том, что успех манипуляции зависит от многих факторов и никогда не может быть гарантирован на 100%.

- Для изменения положения плода рекомендовано проводить наружный поворот плода на головку врачу акушеру-гинекологу, владеющему техникой наружного поворота, в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [6, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Наружный поворот плода на головку необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб, ультразвуковой диагностики.

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить в срок недель беременности у первородящих и недель беременности у повторнородящих [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

- Наружный поворот плода на головку рекомендовано проводить при отсутствии противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, удовлетворительном состоянии плода (по данным кардиотокографии (КТГ, допплерографического исследования кровотока в артерии пуповины), нормальном количестве амниотической жидкости [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Наружный поворот плода на головку не рекомендовано проводить при наличии следующих противопоказаний: планируемое оперативное родоразрешение путем КС; кровотечение во второй половине беременности; патологическая/сомнительная КТГ; нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрического исследования; ЗРП с нарушением кровотока в артерии пуповины; аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту; многоплодие (кроме поворота второго плода после рождения первого плода); рубец на матке; грубые пороки развития плода, мертвый плод; разгибание головки плода; преэклампсия или артериальная гипертензия; разрыв плодных оболочек; отсутствие добровольного информированного согласия на проведение операции наружного поворота; маловодие и многоводие; неустойчивое положение плода [8, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано информировать пациентку о возможных осложнениях, риск которых не превышает 0,5% [8, 15, 16]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К возможным осложнениям наружного акушерского поворота, требующих проведения экстренного КС, относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; преждевременные роды; дородовое излитие околоплодных вод; разрыв матки; эмболия околоплодными водами; дистресс плода.

- Перед проведением наружного поворота плода на головку рекомендовано учитывать предикторы его успешного выполнения, к которым относятся: высокий паритет; абдоминальная пальпация головки плода; отсутствие ожирения; прикрепление плаценты на задней или боковых стенках матки; чисто ягодичное предлежание плода; индекс амниотической жидкости более 10 см [9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинный токолиз не рекомендован (особенно у повторнородящих) [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выполнении наружного поворота плода на головку рутинное использование спинальной или эпидуральной анестезии не рекомендовано [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Несенсибилизированным резус-отрицательным пациенткам после наружного поворота плода на головку рекомендовано дополнительно назначить иммуноглобулин человека антирезус Rho[D]** в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- В случае успешного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести беременность согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность"*(2), при спонтанном начале родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути [9, 15, 23-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае неэффективного наружного поворота плода на головку рекомендовано вести роды через естественные родовые пути при отсутствии противопоказаний для естественного родоразрешения [9, 15, 23-32].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.2. Кесарево сечение при ТП плода

- В плановом порядке (III категория неотложности) родоразрешение путем КС рекомендовано при ТП плода: при сроке беременности менее 32 недель, сочетании с другими показаниями к КС, рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, предполагаемой массе плода <2500 г или >3600 г [33-36].*(4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Рождение плода <2500 г или >3600 г в ТП не является нарушением клинических рекомендаций. Оперативное родоразрешение женщин с тазовым предлежанием носит рекомендательный характер и зависит от паритета женщины и акушерской ситуации.

- Плановое КС рекомендовано на сроке недель беременности, что способствует оптимальному физиологическому созреванию плода, при отсутствии показаний для досрочного родоразрешения [37-39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

- Перед плановым КС рекомендовано УЗИ плода или использование наружных приемов для определения положения и предлежания плода, так как возможен самопроизвольный поворот плода на головку [9, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано информировать пациентку о том, что безопасность естественных родов при ТП плода сопоставима с таковой при головном предлежании и обеспечивается корректным отбором беременных, а также достаточным опытом ведения родов квалифицированным медицинским персоналом [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Перинатальная смертность при вагинальных родах в ТП плода составляет от 0,8 до 1,7%, при КС после 39 недель беременности - от 0 до 0,8%; при родах в головном предлежании - 1%. [6, 9].

3.3. Роды через естественные родовые пути при ТП плода

- С целью недопущения осложнений роды через естественные родовые пути рекомендовано вести врачу акушеру-гинекологу, имеющему опыт ведения родов в ТП плода и способному оказать пособия при возникновении осложнений [12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Роды через естественные родовые пути в ТП плода рекомендовано вести в акушерском стационаре 2-й или 3-й группы [9, 23, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Роды через естественные родовые пути в ТП плода необходимо проводить в акушерском стационаре с наличием условий для экстренного КС, анестезиологической и неонатальной служб. Роды через естественные родовые пути в ТП плода в учреждении 1-й группы возможны только в экстренных случаях, например, стремительные роды [12].

- При ведении родов через естественные родовые пути с ТП плода врачу акушеру-гинекологу рекомендовано учитывать следующие факторы, оказывающие благоприятное влияние на исход родов: отсутствие причин, препятствующих неосложненным естественным родам; срок беременности недель; отсутствие анатомического сужения таза; отсутствие ЗРП и признаков нарушений состояния плода; предполагаемая масса плода не менее 2500 г и не более 3600 г; ягодичное предлежание плода; отсутствует разгибания головки и/или запрокидывания ручек; отсутствие аномалий развития плода, которые могут стать причиной затрудненных родов; отсутствие в анамнезе кесарева сечения; медицинский персонал, обученный ведению родов в ТП плода; спонтанное начало родовой деятельности [5, 6, 8, 9, 12, 24, 40-43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: У первородящих роды происходят с большим количеством осложнений. Половина перинатальных смертей в родах с ТП были у плодов с ЗРП [41], [44].

- Рекомендовано учитывать желание пациентки, настаивающей на проведении родов в ТП плода через естественные родовые пути, и не отказывать при отсутствии показаний к КС, но при этом информировать пациентку о возможных затруднениях при вагинальных родах в ТП плода [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано учитывать неблагоприятные факторы для родов в ТП плода через естественные родовые пути, такие как ЗРП; отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в ТП плода; ножное предлежание плода (за исключением случаев, когда пациентка поступает во 2-м периоде родов с адекватной родовой деятельностью); разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ; предполагаемая масса плода: <2500 г или >3600 г (в зависимости от конституции матери); аномалии развития плода, препятствующие естественным родам; ожирение (индекс массы тела > 35 ); отказ беременной от родов через естественные родовые пути [5, 6, 8, 9, 12, 24, 40-43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано вести 1-й период родов в удобном для пациентки положении с учетом ее предпочтений [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

- Не рекомендована амниотомия при родах в ТП плода, так как амниотомия повышает риск выпадения и сдавления пуповины [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано бимануальное влагалищное исследование для исключения или выявления выпадения пуповины сразу после спонтанного разрыва плодных оболочек [9, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Частота выпадения пуповины составляет приблизительно 1% при полном ягодичном предлежании (против при ножном предлежании).

- В 1-м периоде родов в ТП плода рекомендован непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода, учитывая повышенный риск сдавления пуповины [9, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

- Не рекомендован забор крови из ягодиц плода во время родов с целью определения уровня лактата [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендована рутинная нейроаксиальная анальгезия для обезболивания родов [6, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Современные методы нейроаксиальной анестезии сохраняют способность матери эффективно тужиться. Когда ягодицы опустились на тазовое дно, влияние нейроаксиальной анальгезии на успешность естественных родов при ТП плода изучено недостаточно [23, 49, 50].

- При наличии показаний с целью родовозбуждения рекомендована индукция родов раствором окситоцина** [9, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- Не рекомендована родостимуляция в активную фазу родов [53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано ведение партограммы для контроля прогресса родов [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано адаптировать положение женщины во 2-м периоде родов (литотомическом, вертикальном или на четвереньках) с учетом ее предпочтений. Если предпочтение отдается вертикальной позиции, то пациентка должна быть предупреждена, что при необходимости положение может быть изменено на литотомическое [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Во 2-м периоде родов в ТП плода рекомендован непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода [6, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендована рутинная эпизиотомия для профилактики родового травматизма [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Возможно выполнение медиолатеральной эпизиотомии по показаниям.

- Рекомендовано выполнить КС, если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 1 часа 2-го периода родов [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано оказывать акушерское пособие ранее самостоятельного рождения ребенка до уровня пупка [9, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после рождения туловища до пупка используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову I. Цель пособия по Цовьянову - сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки плода (приложение Г, рисунок 2). При ножном предлежании в советском акушерстве применяли пособие по Н.А. Цовьянову II, основная цель которого - перевод чисто ножного предлежания в смешанное ягодичное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и достижению полного раскрытия маточного зева [54] (приложение Г, рисунок 3).

- При чисто ягодичном предлежании рекомендовано применить прием Пинарда, если к моменту рождения туловища до уровня пупка ножки не родились самостоятельно (приложение Г, рисунок 4) [6, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Рекомендовано после рождения ножек проверить наличие пульсации в пуповине, и небольшую петлю вытянуть вниз для предотвращения компрессии натянутой пуповины.

- Рекомендовано контролировать поворот плода в передний вид, избегая заднего вида. Для обеспечения этого рекомендовано удерживать ребенка спинкой кпереди, захватывая тазовый конец и бедра [54, 56] (приложение Г, рисунок 5).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

- При рождении ребенка до нижнего угла лопаток для облегчения рождения ручек рекомендовано выполнение ротации туловища (приложение Г, рисунок 6), и не рекомендованы тракции за туловище [41].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

- После рождения ребенка до уровня нижнего угла лопаток при запрокидывании ручек рекомендовано выполнить одно из пособий: прием Ловсета (приложение Г, рисунок 7) [9] или принятое в отечественной практике классическое ручное пособие по выведению ручек плода (приложение Г, рисунок 8) [54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Если после рождения плечиков линия роста волос не определяется, рекомендовано повернуть туловище плода таким образом, чтобы его передняя поверхность была направлена к полу, с последующим давлением над лоном, приводящим к сгибанию головки и ее опусканию в полость таза [9, 41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исключение тянущих движений врачом и надлобковое давление снижает перинатальную смертность с 3,2% до 0% [41].

- При отсутствии самостоятельного рождения головки рекомендовано выполнить одно из перечисленных пособий: метод Брахта [6, 9] (приложение Г, рисунок 8); прием Морисо-Смелли-Вайта [9] (Приложение Г, рисунок 9); наложение щипцов Пайпера [9, 12] (Приложение Г, рисунок 10, 11).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- Наложение щипцов на последующую головку плода при родах в ТП плода рекомендовано проводить только подготовленному врачу акушеру-гинекологу [5, 6, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Вне зависимости от того, происходят спонтанные роды или используются акушерские щипцы, угол между туловищем плода и горизонтальной плоскостью не должен превышать 45 градусов - это позволяет избежать тракции за шейный отдел позвоночника во время рождения головки. Если туловище чрезмерно изогнуто кзади (т.е. по направлению к животу матери), переразгибание головки может привести к окклюзии позвоночных артерий и некрозу спинного мозга шейного отдела позвоночника. Избыточное давление на шейный отдел позвоночника, оказываемое при тракциях книзу, может оказывать точно такой же эффект и приводить к вывиху позвоночника.

- Не рекомендована рутинная операция экстракции плода за тазовый конец [6, 8] ввиду высокого риска осложнений со стороны матери и плода [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Исключение составляют острый дистресс-синдром плода, интранатальное кровотечение, угрожающее матери и плоду при наличии условий для выполнения экстракции плода за тазовый конец.

- Рекомендовано завершить рождение плечевого пояса и головки в течение 3-5 мин, так как увеличение этого времени может приводить к развитию острой гипоксии и интранатальной гибели плода [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.4. Ведение преждевременных родов в ТП плода

- Рекомендовано решение о способе родоразрешения при преждевременных родах и ТП плода принимать консилиумом врачей на основе полной оценки клинической ситуации после обсуждения с пациенткой [57].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

- Не рекомендовано родоразрешение путем операции КС при ТП плода в сроке недель беременности [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

- В сроке недель беременности рекомендовано отдавать предпочтение родоразрешению путем операции КС [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Показатели перинатальной заболеваемости зависят от срока и причин преждевременных родов, т.е. определяются недоношенностью, и не зависят от способа родоразрешения [6]. Чем ниже масса плода (< 1500 г), тем хуже исходы для плода, независимо от метода родоразрешения [6].

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не применимо.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Беременным пациенткам не рекомендовано применение каких-либо методов профилактики ТП плода [54], [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ни один из методов профилактики ТП плода не доказал свою эффективность.

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентки с ТП плода направляются на родоразрешение в акушерские стационары 2-й или 3-й группы.

Для проведения наружного поворота плода пациентки госпитализируются в акушерские стационары 2-й или 3-й группы.

7. Дополнительная информация (в том числе, факторы, влияющие на исход состояния)

Факторами, влияющими на исход родов в ТП плода, являются:

- дородовая подготовка беременной женщины;

- информирование пациентки о рисках и преимуществах наружного поворота плода на головку, а также показаниях к тому или иному способу родоразрешения;

- информирование пациентки о том, что КС приводит к незначительному снижению перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных по сравнению с естественными родами в ТП плода [23, 25, 27, 38, 59-74];

- информирование пациентки о факторах, влияющих на безопасность естественных родов при ТП плода [40, 60, 69, 75, 76].

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

0	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведено ультразвуковое исследование плода с верификацией вида предлежания плода	С	5
3	Предоставлена информация пациентке о возможных рисках и методе родоразрешения	С	5
4	При отсутствии противопоказаний предложен наружный поворот плода на головку	А	1
5	Перед плановым кесаревым сечением проведено ультразвуковое исследование плода или использованы наружные приемы для определения положения и предлежания плода	С	5
6	Выполнен непрерывный КТГ-мониторинг в родах	В	3
7	Выполнен контроль прогресса родов с использованием партограммы	С	5

Список литературы

1. Hofmeyr G.J. Overview of breech presentation. Literature review current through: Feb 2020 | This topic last updated: Dec 16, 2019. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-breech-presentation.

2. S., М., Radeka G., А., S., Podgorac J., et al. Breech presentation and the cornual-fundal location of the placenta. Croat Med J. 2013; 54(2):198-202.

3. Mostello D., Chang J.J., Bai F., Wang J., Guild C., Stamps К., et al. Breech presentation at delivery: а marker for congenital anomaly? J Perinatol. 2014; 34(1):11-5.

4. Fruscalzo А., Londero A.P., Salvador S., Bertozzi S., Biasioli А., Della Martina М., et al. New and old predictive factors for breech presentation: our experiencе in 14 433 singleton pregnancies and а literature review. J Мatern Fetal Neonatal Med. 2014; 27(2):167-72.

5. Акушерство: национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 1088 р.

6. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG. 2017; 124(7):е151-77.

7. Breech Presentation, External Cephalic Version (ECV) and Breech Presentation in Labour Clinical Guideline V2.1. 2019. 13 р.

8. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. Breech Presentation. South Australian Perinatal Practicе Guideline. - 2018. - 13 р.

9. Kotaska A., Menticoglou S. No. 384-Management of Breech Presentation at Term. J Obstet Gynaecol Can. 2019; 41(8):1193-205.

10. Breech Presentation and Delivery. SOGC Obstetrical Content Review committee, 2012.

11. Hofmeyr GJ. Abnormal fetal presentation and position. In: Chapter 34, Turnbull's Obstetrics, 2000.

12. Hofmeyr G.J. Delivery of the singleton fetus in breech presentation. Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Feb 24, 2020. https://www.uptodate.com/contents/delivery-of-the-singIeton-fetus-in-breech-presentation.

13. J. Payne. Breech Presentations/EMIS Group pic UK. - 2016.

14. Guidelines For The Management of Breech Presentation Including External Cephalic Version (ЕСV). NHS; 2014. 23 р.

15. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20а. BJOG. 2017; 124(7):е178-92.

16. Gynaecology. K.E.M.H.O.&. Clinical practice guideline: Abnormalities of Lie/Presentation. 2018. 24 р.

17. Hofmeyr G.J., Kulier R., West Н.М. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane database Syst Rev. 2015; (4):CD000083.

18. Hutton Е.К., Hannah М.Е., Ross S.J., Dеlisle М.-F., Carson G.D., Windrim R., et al. The Early External Cephalic Versioп (ЕCV) 2 Trial: an international multicentre randomised controlled trial оf timing оf EСV for breech pregnancies. BJOG. 2011; 118(5):564-77.

19. Hutton Е.K., Hofmeyr G.J., Dowswell Т. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane database Syst Rev. 2015; (7):CD000084.

20. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee оn Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. Obstet Gynecol. 2016; 127(2):е54-61.

21. АCOG Committee Opinion No. 745: Mode оf Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018; 132(2):е60-3.

22. Thissen D., Swinkels Р., Dullemond R.С., van der Steeg J.W. Introduction of а dedicated team increases the success rate of external cephalic version: А рrospective соhort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 236:193-7.

23. Goffinet F., Carayol M., Foidart J.-M., Alexander S., Uzan S., Subtil D., et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an оption? Results of an оbservational prospective survey in France and Веlgium. Аm J Obstet Gynecol. 2006; 194(4):1002-11.

24. Azria E., Le Meaux J.-P., Khoshnood В., Alexander S., Subtil D., Goffinet F., et al. Factors associated with adverse рerinatal outcomes for term breech fetuses with planned vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(4):285.el-9.

25. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Аm J Obstet Gynecol. 2006; 194(1):20-5.

26. Menticoglou S.M. Why vaginal breech delivery should still be offered. J Obstet Gynaecol Can. 2006; 28(5):380-5; discussion 386-9.

27. Whyte H., Hannah M.E., Saigal S., Hannah W.J., Hewson S., Amankwah K., et al. Outcomes of children at 2 years аfter planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Тerm Breech Trial. Аm J Obstet Gynecol. 2004; 191(3):864-71.

28. Negele K., Heinrich J., Borte M., von Berg A., Schaaf В., Lehmann I., et al. Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life. Pediatr Allergy Immunol. 2004; 15(1):48-54.

29. Laubereau В., Filipiak-Pittroff В., von Berg A., A., Reinhardt D., Wichmann H.E., et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life. Arch Dis Сhild. 2004; 89(11):993-7.

30. Hull A.D., Moore T.R. Multiple repeat cesareans and the threat of placenta accreta: incidence, diagnosis, management. Clin Perinatol. 2011; 38(2):285-96.

31. Schutte J.M., Steegers E.A.P., Santema J.G., Schuitemaker N.W.E., van Roosmalen J., Maternal Mortality Committee Of The Netherlands Society Of Obstetrics. Maternal deaths аfter elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86(2):240-3.

32. Lawson G.W. Report of a breech cesarean section maternal death. Birth. 2011; 38(2):159-61.

33. Ismail M.A., Nagib N., Ismail Т., Cibils L.A. Comparison of vaginal and cesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med. 1999; 27(5):339-51.

34. Bergenhenegouwen L., VIemmix F., Ensing S., Schaaf J., van der Post J., Abu-Hanna A., et al. Preterm Breech Presentation: А Comparison of Intended Vaginal and Intended Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2015; 126(6):1223-30.

35. Robilio P.A., Вое N.M., Danielsen В., Gilbert W.M. Vaginal vs. cesarean delivery for preterm breech presentation of singleton infants in California: а population-based study. J Reprod Med. 2007; 52(6):473-9.

36. Flamm B.L., Fried M.W., Lonky N.M., Giles W.S. External cephalic version after previous cesarean section. Аm J Obstet Gynecol. 1991; 165(2):370-2.

37. Hofmeyr G.J., Hannah M., Lawrie T.A. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane database Syst Rev. 2015; (7):CD000166.

38. Hannah M.E., Hannah W.J., Hewson S.A., Hodnett E.D., Saigal S., Willan A.R. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: а randomised multicentre trial. Тerm Breech Trial Collaborative Group. Lancet (London, England). 2000; 356(9239):1375-83.

39. Hehir M.P. Trends in vaginal breech delivery. J Epidemiol Community Health. 2015; 69(12):1237-9.

40. Vendittelli F., Pons J.C., Lemery D., Mamelle N., Obstetricians of the AUDIPOG Sentinel Network. The term breech presentation: Neonatal results and obstetric practices in France. Eur J Obstet Gynecol Reprod Вiol. 2006; 125(2):176-84.

41. Kotaska A., Menticoglou S., Gagnon R., MATERNAL FETAL MEDICINE COMMITTEE. Vaginal delivery of breech presentation. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(6):557-66.

42. Michel S., Drain A., Closset E., Deruelle P., Ego A., Subtil D., et al. Evaluation of a decision protocol for type of delivery of infants in breech presentation at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Вiol. 2011; 158(2):194-8.

43. Hofmeyr G.J., Kulier R., West H.M. Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane database Syst Rev. 2015; (7):СD000082.

44. Jennewein L., Kielland-Kaisen U., Paul В., С.J., Klemt А.-S., Schulze S., et al. Maternal and neonatal оutcome after vaginal breech delivery at term of children weighing more оr less than 3.8 kg: А FRABAT prospectivе cohort study. PLoS One. 2018; 13(8):е0202760.

45. Bogner G., Strobl М., Schausberger C., Fischer Т., Reisenberger К., Jacobs V.R. Breech delivery in the all fours роsition: а рrospective observational comparative study with classic аssistance. J Perinat Med. 2015; 43(6):707-13.

46. Reitter А., Daviss В.-A., Bisits А., Schollenberger A., Vogl Т., Herrmann E., et al. Does pregnancy and/or shifting positions create more room in т woman's pelvis? Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(6):662.e1-9.

47. Jettestad М.С., Н.А., Yli В.М., Kessler J. Fetal monitoring in term breech labor - А review. Eur 3 Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 239:45-51.

48. Kessler J., Moster D., Albrechtsen S. Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-waveform analysis in breech presentation: an observational study. BJOG. 2015; 122(4):528-35.

49. Hodnett E.D., Gates S., Hofmeyr G.J., Sakala С. Continuous support for women during childbirth. Cochrane database Syst Rev. 2013; 7:CD003766.

50. Jones L., Othman М., Dowswell Т., Alfirevic Z., Gates S., Newburn М., et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane database Syst Rev. 2012; (3):CD009234.

51. Bleu G., Demetz J., Michel S., Drain А., Houfflin-Debarge V., Deruelle Р., et al. Effectiveness and safety of induction of labor for term breech presentations. J Gynecol Оbstet Нum Reprod. 2017; 46(1):29-34.

52. Macharey G., Ulander V.-М., Heinonen S., Kostev K., Nuutila М., М. Induction оf labor in breech presentations at term: а retrospective observational study. Arch Gynecol Obstet. 2016; 293(3):549-55.

53. Burgos J., Arana I., Garitano I., Rodriguez L., Cobos Р., Osuna C., et al. Induction of labor in breech presentation at term: а retrospective cohort study. J Perinat Med. 2017; 45(3):299-303.

54. Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Тазовое предлежание плода - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. - 176 с.

55. Баскетт Т.Ф., Калдер Э.А., Арулкумаран С. Оперативное акушерство Манро Керра; под ред. Р. Элсивера, - М., 2015. - С. 199-214.

56. Kayem G., Baumann R., Goffinet F., El Abiad S., Ville Y., Cabrol D., et al. Early preterm breech delivery: is а policy of planned vaginal delivery associated with increased risk of neonatal death? Аm J Obstet Gynecol. 2008; 198(3):289.e1-6.

57. Penn Z.J., Steer P.J., Grant А. А multicentre randomised controlled trial comparing elective and selective caesarean section for the delivery of the preterm breech infant. BJOG. 2014; 121 Suppl:48-53.

58. Ноfmeyr С.J., Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation. Cochrane database Syst Rev. 2012; 10:CD000051.

59. Goffinet F., Azria Е., Кayem G., Schmitz Т., Deneux-Tharaux С. Re: The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: а meta-analysis including observational studies: Let's avoid simplistic radicalism when reality is complex. BJOG. 2016; 123(1):145-7.

60. Su М., McLeod L., Ross S., Willan А., Hannah W.J., Hutton Е., et al. Factors associated with adverse рerinatal оutcome in the Тerm Breech Trial. Аm J Obstet Gynecol. 2003; 189(3):740-5.

61. Smith G.С. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Аm J Obstet Gynecol. 2001; 184(3):489-96.

62. Hellsten C., Lindqvist Р.G., Olofsson P. Vaginal breech delivery: is it still an option? Eur J Obstet Gynecol Reprod Вiol. 2003; 111(2):122-8.

63. Vistad I., Cvancarova М., Hustad B.L., Henriksen T. Vaginal breech delivery: results of a prospective registration study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13:153.

64. Toivonen Е., О., Huhtala Н., Uotila J. Selective vaginal breech delivery at term - still an option. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91(10):1177-83.

65. Doyle N.M., Riggs J.W., Ramin S.M., Sosa M.A., Gilstrap L.C. Outcomes of term vaginal breech delivery. Аm J Рerinatol. 2005; 22(6):325-8.

66. Borbolla Foster А., Bagust А., Bisits А., Holland М., Welsh A. Lessons to be learnt in managing the breech presentation at term: an 11-year single-centre retrospective study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014; 54(4):333-9.

67. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth (Green-toр Guideline No. 45). October 2015.

68. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Choosing to have а Caesarean Section. July 2015.

69. Vlemmix F., Bergenhenegouwen L., Schaaf J.М., Ensing S., Rosman А.N., Ravelli А.С.J., et al. Тerm breech deliveries in the Netherlands: did the increased cesarean rate affect neonatal outcome? А population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93(9):888-96.

70. Berhan Y., Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: а meta-analysis including observational studies. BJOG. 2016; 123(1):49-57.

71. Pasupathy D., Wood А.М., Pell J.Р., Fleming М., Smith G.С.S. Time trend in the risk of delivery-related perinatal and neonatal death associated with breech presentation at term. Int J Epidemiol. 2009; 38(2):490-8.

72. Hannah М., Whyte Н., Hannah W. Maternal оutcomes at 2 years post рartum in the term breech trial. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(6):S136.

73. Rietberg С.С.Т., Elferink-Stinkens Р.М., Visser G.Н.А. The effect of the Term Breech Trial on medical intervention behaviour and neonatal оutcome in The Netherlands: an analysis оf 35,453 term breech infants. BJOG. 2005; 112(2):205-9.

74. Lawson G.W. The term breech trial ten years on: рrimum non nocere? Birth. 2012; 39(1):3-9.

75. Molkenboer J.F.М., Roumen F.J.М.Е., Smits L.J.М., Nijhuis J.G. Вirth weight and neurodevelopmental оutcome of children at 2 years of age аfter planned vaginal delivery for breech presentation at term. Аm J Obstet Gynecol. 2006; 194(3):624-9.

76. Petersen R.W. Vaginal delivery: An argument against requiring consent. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018; 58(6):704-6.

______________________________

*(1) Рекомендации относятся ко всем беременным пациенткам, если не указано иное

*(2) Клинические рекомендации "Нормальная беременность" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

*(3) Рекомендации относятся ко всем беременным пациенткам с ТП плода, если не указано иное.

*(4) Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" http://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85