Разделы "Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю" и "Заполняется работником налогового органа"

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

  Достоверность и полноту сведений, указанных          | Заполняется работником налогового органа

      в настоящем заявлении, подтверждаю:              |    Сведения о представлении заявления

/-\                                                    |

| | 1 - налогоплательщик                               |

\-/ 2 - представитель налогоплательщика                |                                     /---\

/---------------------------------------\              | Данное заявление представлено (код) | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                                     \---/

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |на 1 странице

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |с приложением подтверждающих документов

\---------------------------------------/              |                /-----\

/---------------------------------------\              |или их копий на | | | | листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |                \-----/

\---------------------------------------/              |                        /---\ /---\ /-------\

       (фамилия, имя, отчество(1)                      | Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

                                                       | заявления              \---/ \---/ \-------/

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |

(наименование организации - представителя              |

           налогоплательщика)                          |

                          /---\ /---\ /-------\        |

Подпись_____________ Дата | | |.| | |.| | | | |        |

                          \---/ \---/ \-------/        |

  Наименование и реквизиты документа, подтверждающего  |

      полномочия представителя налогоплательщика       |

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              | _____________________________  _________________

\---------------------------------------/              |        Фамилия, И.О.(1)            Подпись

/---------------------------------------\              |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |              |

\---------------------------------------/              |