Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 09.03.2021 N 38-н

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области от
31.07.2012 N 103-н

Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Заявитель

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол	м		ж
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
N телефона
Гражданство
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа
Являюсь получателем (указывается сумма дохода за 6 месяцев, предшествующих шести месяцам обращения)*:

2. Представитель заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
N телефона
Гражданство
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

4. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):

нанимателем

собственником

Расположенного по адресу:

Регион
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Строение
Корпус
Квартира

5. О лицах, зарегистрированных совместно со мной по месту моего постоянного жительства сообщаю следующее* (указываются все лица совместно зарегистрированные):

N
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) номер, дата и наименование органа, составившего запись
	Дата рождения
	Гражданство
	Место жительства
2.	и т.д.

6. О членах семьи сообщаю следующее (указывается информация в том числе о супругах, несовершеннолетних детях, зарегистрированных по иному адресу)*:

N
Обл.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Статус (муж, дочь, брат и т.д.)
	СНИЛС
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) номер, дата и наименование органа, составившего запись
	Дата рождения
	Гражданство
	Место жительства
	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
	Является получателем (наименование дохода и организации в которой получает доход, сумма дохода за 6 месяцев, предшествующих шести месяцам обращения)*:
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Статус (муж, дочь, брат и т.д.)
	СНИЛС
	Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) номер, дата и наименование органа, составившего запись
	Дата рождения
	Гражданство
	Реквизиты документа, подтверждающего родственные отношения с заявителем (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
	Место жительства
	Является получателем (наименование дохода и организации в которой получает доход, сумма дохода за 6 месяцев, предшествующих шести месяцам обращения)*:
3	и т.д.

7. Дополнительно сообщаю следующие сведения:

N п/п	Наименование документа / сведений	Информация о сведениях
1.	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - в случае, если заявитель является нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членом жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива. Заявитель, проходящий военную службу по контракту, зарегистрированный по месту жительства по адресу воинской части, но проживающий ввиду отсутствия служебных жилых помещений в жилых помещениях на условиях заключенного договора найма (поднайма), прилагает к заявлению о предоставлении субсидии копию договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справку из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения
2.	сведения, подтверждающие право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в случае невозможности их получения в рамках системы межведомственного электронного взаимодействия
3.	- сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства, - в случае, если заявитель является пользователем жилого помещения государственного или муниципального жилищных фондов, а также собственником жилого помещения
4.	сведения, подтверждающие отсутствие у заявителя подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая образовалась за период не более чем 3 последних года**
5.
и т.д.

8. Даю согласие на обработку персональных данных.

Уведомлен об ответственности за достоверность и полноту представляемых сведений, являющихся основанием для принятия решения.

9. прошу перечислять:

- через кредитную организацию ______________________________________

____________________________________________________________________

    (реквизиты кредитной организации и лицевого счета (банковской

            карты), открытого(-ой) в кредитной организации)

- через почтовое отделение N _________________

10. Опись предоставляемых документов и сведений:

N п/п	Наименование документа / сведений	Количество (шт.) / информация о сведениях
1.	Документы или их копии, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц. Если заявитель указал в заявлении о предоставлении субсидии в качестве членов своей семьи не всех граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его постоянного жительства, он обязан представить документы, подтверждающие размер вносимой ими платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги
2.	Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий (с предъявлением оригинала, если копия нотариально не заверена)
3.	Документы, подтверждающие причину выбытия граждан, а также факт постоянного проживания в соответствующем жилом помещении совместно с гражданами до их выбытия, проходящими военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо осужденными к лишению свободы, либо признанными безвестно отсутствующими, либо умершими или объявленными умершими, либо находящимся на принудительном лечении по решению суда
4.	копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи - в случае наличия разногласий между заявителем и проживающими совместно с заявителем по месту постоянного жительства лицами по вопросу принадлежности к одной семье по собственной инициативе. В этом случае уполномоченный орган учитывает в качестве членов семьи заявителя лиц, признанных таковыми в судебном порядке
5.	Сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при решении вопроса о предоставлении субсидии (шесть последних календарных месяцев. Отсчет указанного 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии)*: - справка об алиментах, выданная по месту работы (при наличии); - нотариально удостоверенное соглашение об алиментах (в случае их выплаты в добровольном порядке в твердой денежной сумме); - справка о размере стипендии (в случае, если один из членов семьи, учитываемых при расчете субсидии, является получателем стипендии); - индивидуальные предприниматели предоставляют копию налоговой декларации (исходя из применяемой системы налогообложения) с копией реестра фактически произведенных расходов за последний налоговый период или книгу учета доходов и расходов, заверенную налоговым органом за последний налоговый период; вновь зарегистрированные индивидуальные предприниматели, а также индивидуальные предприниматели, по которым налоговый период еще не наступил, предоставляют справку о размере предполагаемой выручки; - иные документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, выданные в порядке, установленном действующим законодательством
6.	копии документов, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, подтверждающих факт установления заявителю инвалидности
7.	сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых при решении вопроса о предоставлении субсидии*: - справка о начисленной заработной плате (рекомендуется форма справки 2-НДФЛ); - справка о размерах социальных выплат, производимых за счет средств бюджетов субъектов (муниципальных образований) Российской Федерации, за исключением Сахалинской области;
8.	реквизиты кредитной организации и лицевого счета (банковской карты), открытого(-ой) в кредитной организации, - в случае выбора заявителем способа выплаты путем перечисления на лицевой счет (банковскую карту)
9.
10.
и т.д.

   К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ______ шт.

согласно прилагаемой описи.

11. Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметки в соответствующем квадрате при наличии такого выбора гражданина):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

Подпись заявителя ____________________ дата "___" _________ 20___ г.

_____________________________

* - указываются сведения о доходах, документальное подтверждение по которым не представлено.

** вступает в действие с 01.07.2021 года

Обязательство

Я, ФИО (далее - получатель субсидии), уведомлен(а) о необходимости представления в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" в течение 30 дней документов, подтверждающих следующие обстоятельства:

а) изменение места постоянного жительства получателя субсидии;

б) изменение основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов моей семьи, материального положения получателя субсидии и (или) членов моей семьи.

А также не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.

Уведомлена об ответственности в соответствии с действующим законодательством в случае непредставления указанных документов.

Подпись заявителя ____________________ дата "___" _________ 20___ г.

------------------------------ линия отреза -----------------------------

Обязательство

Я, ФИО (далее - получатель субсидии), уведомлен(а) о необходимости представления в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" в течение 30 дней документов, подтверждающих следующие обстоятельства:

а) изменение места постоянного жительства получателя субсидии;

б) изменение основания проживания состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов моей семьи, материального положения получателя субсидии и (или) членов моей семьи.

А также не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения последней субсидии.

Уведомлена об ответственности в соответствии с действующим законодательством в случае непредставления указанных документов.

Подпись заявителя ____________________ дата "___" _________ 20___ г.

".