Приложение 2. Согласие на проверку и обработку представленных сведений и персональных данных

Приложение 2
к Порядку присуждения премий
педагогическим работникам
за разработку и внедрение
инновационных технологий, проектов,
способствующих развитию образования
в Камчатском крае

форма

Согласие
на проверку и обработку представленных сведений и персональных данных

Я,________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,

паспорт: серия______ N__________выдан______________________________________

____________________________________________дата выдачи,__________________,

действуя свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Министерству образования Камчатского края (далее - Министерство), зарегистрированному по адресу: г. Петропавловск-Камчатский, ул. Советская, д. 35, Комиссии по рассмотрению документов на присуждения премий педагогическим работникам за разработку и внедрение инновационных технологий, проектов, способствующих развитию образования в Камчатском крае (далее - Комиссия), на проверку и обработку (любое действие (операцию), и или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

2) паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

3) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

4) сведения о трудовой деятельности;

5) сведения об образовании (наименование образовательной и (или) иной организации, год окончания, уровень профессионального образования, реквизиты документов об образовании, направление подготовки, специальность и квалификация по документу об образовании, реквизиты документов об образовании);

6) сведения об ученой степени, ученом звании (дата присвоения);

7) сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия;

8) сведения, подтверждающие достижение педагогическим работником критериев, установленных пунктами 3 - 6 части 1.3 раздела 1 Порядка присуждения премий педагогическим работникам за разработку и внедрение инновационных технологий, проектов, способствующих развитию образования Камчатского края;

9) номер контактного телефона, сведения о других способах связи.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю в целях обеспечения соблюдения в отношении меня нормативных правовых актов Российской Федерации и Камчатского края в сфере отношений, связанных с проведением отбора для присуждения премии.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до проведения Комиссии;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Министерство и Комиссия вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные будут храниться в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов.

Дата начала обработки персональных данных:______________________

(число, месяц, год)

___________________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" _______ 20__ Г.