Приложение 3. Подписной лист для сбора подписей (при проведении собрания, конференции заочным способом)

Приложение 3
к Порядку
назначения и проведения собрания
или конференции граждан
(собрания делегатов)
в Трехгорном городском округе
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                    (Форма)

                              Подписной лист

                            для сбора подписей

          (при проведении собрания, конференции заочным способом)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем внесение инициативного проекта

___________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

на территории _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных

Подписной лист удостоверяю ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

           адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

_____________________

   (подпись) (дата)