Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

Приложение 1
к Порядку
назначения и проведения собрания
или конференции граждан
(собрания делегатов)
в Трехгорном городском округе
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                    (Форма)

                                    В Собрание депутатов города Трехгорного

                                 Согласие

                       субъекта персональных данных

               на обработку и передачу персональных данных

г. Трехгорный                                    "___" ____________ 20__ г.

Я, ________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N ________, выдан __________________________________

__________________________________________________________________________,

                             (дата) (кем выдан)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю  согласие  Собранию  депутатов,  зарегистрированному по адресу: 456080,

Челябинская  область,  г.  Трехгорный,  ул. Мира, д. 6, на обработку (любое

действие  (операцию)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств с

персональными  данными,  включая  сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) число, месяц, год рождения;

3) адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания,  почтовый

индекс, контактный телефон;

4) серия и номер паспорта, кем и когда выдан.

Вышеуказанные персональные данные  предоставляю   для   обработки  с  целью

оформления документов   в   Собрание   депутатов   для   участия в собрании

(конференции).

Я ознакомлен(а), что:

1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу

персональных данных действует с  даты  подписания  настоящего  согласия  до

момента отзыва мною настоящего согласия;

2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу

персональных данных может быть отозвано на основании письменного  заявления

в произвольной форме.

Настоящим   подтверждаю   достоверность  и  точность указанных в письменном

согласии субъекта персональных данных на  обработку и передачу персональных

данных сведений и даю свое согласие на их обработку и передачу.

Дата начала обработки и передачи персональных данных:

_____________________   ___________ / _______________

(число, месяц, год)        (подпись, расшифровка)