Приложение 2. Подписной лист избрания делегата

Приложение 2
к Порядку
назначения и проведения собрания
или конференции граждан
(собрания делегатов)
в Трехгорном городском округе
в целях рассмотрения вопросов
внесения инициативных проектов

                                                                    (Форма)

                              Подписной лист

                     избрания делегата (представителя)

                   ______________________________________

                       территория города Трехгорного,

                       от которой избирается делегат

    Мы,     нижеподписавшиеся,     поддерживаем     кандидатуру    делегата

(представителя)

___________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

               адрес места жительства выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам):

___________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Согласен на сбор и обработку персональных данных	Подпись и дата внесения подписи

    Подписной лист удостоверяю ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

          адрес места жительства инициатора, собиравшего подписи)

_____________________

   (подпись) (дата)