Приложение N 5. Заявление для включения в Единый реестр субъектов деятельности в сельском хозяйстве

Приложение N 5
к Порядку

                                                Руководителю РКУ "ЦРО АП"

                                                _________________________

Заявление
для включения в Единый реестр субъектов деятельности в сельском хозяйстве

_________________________________________________________________________

             (полностью ФИО гражданина, ведущего ЛПХ)

предоставляю сведения для включения в Единый реестр субъектов деятельности в сельском хозяйстве в раздел "Личные подсобные хозяйства":

Наименование субъекта:

Фамилия, имя, отчество  гражданина,  ведущего  ЛПХ,  для  идентификации в

Реестре:

_________________________________________________________________________

Дата рождения гражданина, ведущего ЛПХ, для идентификации в Реестре:

_________________________________________________________________________

Местонахождение субъекта:

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

Почтовый адрес:    ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Иные реквизиты субъекта:

ИНН

СНИЛС

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

При изменении регистрационных данных (ФИО, адреса регистрации, почтового адреса, контактных телефонов) обязуюсь в уведомительном порядке известить и заполнить заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в Едином реестре субъектов деятельности в сельском хозяйстве. Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

_________________   ___________________________   "___" ________ 20___ г.

подпись заявителя            ФИО заявителя           дата предоставления

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Отметки о регистрации заявления:

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Дата регистрации _______________ / _____________________ / ______________

                       день               месяц                  год