Приложение 3. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин города Копейска" (к награждению почетным знаком "За заслуги перед Копейском") и на обработку представленных персональных данных

Приложение 3
к Положению

                                Согласие

   кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин

    города Копейска" (к награждению почетным знаком "За заслуги перед

      Копейском") и на обработку представленных персональных данных

Я, (фамилия) ____________________________________________________________

                                        (имя)

_________________________________________________________________________

                                (отчество)

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

Место регистрации

             Индекс ___________ Область _________________________________

             Город ______________________________________________________

             Улица ______________________________________________________

             Дом _________________________ Квартира _____________________

             Корпус _____________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН) _________________________________________________

Страховое пенсионное свидетельство ______________________________________

     даю согласие на выдвижение к присвоению звания  "Почетный  гражданин

города Копейска" (к награждению   почетным   знаком   "За  заслуги  перед

Копейском"), а также   даю  свое   согласие на  обработку  Администрацией

Копейского городского округа Челябинской  области  (ИНН  7411005270,  КПП

743001001, 456618 Челябинская область, г. Копейск,  ул.  Ленина,  д.  52)

своих персональных данных: любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых  с  использованием средств автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и  причина  изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные  учреждения  закончил,

номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по  диплому,

квалификация по диплому);

     4)   послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5)  выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный чин федеральной  государственной  гражданской  службы  и

(или)  гражданской  службы  субъекта   Российской   Федерации   и   (или)

муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или)  специальное

звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     7) государственные награды, иные награды (кем награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13)  номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

     14) наличие (отсутствие) судимости.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных  с  присвоением  звания  "Почетный

гражданин города Копейска" (награждением  почетным   знаком  "За  заслуги

перед Копейском").

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия;

     2)  персональные  данные   хранятся   в   администрации   Копейского

городского  округа  Челябинской  области   в   течение   срока   хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     3)  настоящее  письменное  согласие  может   быть   отозвано   путем

предоставления в администрацию Копейского городского  округа  Челябинской

области  заявления  в  простой  письменной   форме   в   соответствии   с

требованиями законодательства Российской Федерации.

     НАСТОЯЩИМ Я ДАЮ СВОЕ  СОГЛАСИЕ  НА  ОБРАБОТКУ  ПЕРСОНАЛЬНЫХ  ДАННЫХ,

УКАЗАННЫХ В ПИСЬМЕННОМ СОГЛАСИИ.

     Дата заполнения_______________ Подпись заявителя_________________