Приложение 1. Представление к присвоению звания "Человек года"

Приложение 1
к Положению

                              Представление

                    к присвоению звания "Человек года"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес с индексом, телефон (личный, рабочий) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Образование, специальность, номер диплома ____________________________

_________________________________________________________________________

8. Награды (государственные, ведомственные, региональные, городские) ____

_________________________________________________________________________

9. Ученая  степень, ученое   звание,   дата   и  номер   решения   Высшей

аттестационной комиссии о присуждении ученой степени, ученого ___________

_________________________________________________________________________

10. Номер    страхового   свидетельства   государственного    пенсионного

страхования _____________________________________________________________

11. ИНН _______________________________________

12. Сведения о счете в банке для перечисления премии ____________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о расчетном счете __________________________________________

                              Характеристика

представляется расширенная характеристика  с  указанием  реальных заслуг,

вклада в развитие Копейского городского округа.

Вывод: за что представляется к званию "Человек года".

Руководитель (должность) _________________________________________ Ф.И.О.