Приложение N 4. Образец заполнения согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Осуществление уведомительной регистрации
трудовых договоров,
заключенных между работниками и
работодателями - физическими лицами,
не являющимися индивидуальными
предпринимателями, и факта прекращения
трудового договора"

                            Форма согласия

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ____________Иванов Валентин Валентинович_________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая)   по адресу:  ЯНАО, г. Надым,  ул. Комсомольская,

д. 3, кв. 56

паспорт: 7402 123456, выдан УМВД России по ЯНАО 13.03.2018 г.____________

             (серия, номер, орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

свободно,    своей    волей    и   в   своем  интересе    даю    согласие

уполномоченным должностным лицам Администрации__________________________,

на  обработку   (любое  действие (операцию)  или  совокупности   действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных, в том числе:

     1)  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе прежние

фамилии,  имена, и (или) отчества (при наличии), дата, место и причина их

изменения);

     2) число, месяц, год рождения;

     3) место рождения;

     4)  адрес  и  дата  регистрации (снятия с регистрационного учета) по

месту жительства (месту прибытия), адрес фактического проживания;

     5)  номер  контактного  телефона  и (или) сведения о других способах

связи;

     6)   реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (вид,  серия,

номер, когда и кем выдан);

     7)  реквизиты  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     8) идентификационный номер налогоплательщика;

     9)  иные  персональные  данные  в соответствии с законодательством и

иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях  соблюдения  законодательства  Российской Федерации в части порядка

регистрации    трудового   договора,  заключенного  между  работниками  и

работодателями  -  физическими  лицами,  не  являющимися  индивидуальными

предпринимателями,  для регистрации трудового договора, заключенного мною

с работником.

     Настоящее  согласие на обработку персональных данных вступает в силу

с момента его подписания и действует до момента отзыва.

     Я  ознакомлен  с  тем, что согласие на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_03_ ____03________2020 г. _____________________ _Иванов В.В.____________

         (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)