Приложение N 2. Заявка на предоставление гранта

Приложение N 2
к приказу
директора департамента
общественных отношений
и социальной политики
Администрации города Омска
от 25 февраля 2021 г. N 67

                                 ЗАЯВКА

                         на предоставление гранта

на реализацию общественно полезного проекта ____________________________,

                                                 (название проекта)

поступившего в номинацию ________________________________________________

                                    (наименование номинации)

     1. Основные сведения о некоммерческой организации:

1	Полное наименование некоммерческой организации (в соответствии с уставом организации)
2	Сокращенное наименование организации (в соответствии с уставом организации)
3	ОГРН
4	ИНН
5	КПП
6	Дата регистрации организации в качестве юридического лица
7	Юридический адрес организации
8	Фактический адрес организации
9	Телефон организации
10	Адрес электронной почты
11	Организация в сети Интернет
12	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
13	Телефон руководителя организации
14	Руководитель (команда) проекта
15	Телефон руководителя (команды) проекта

Подтверждаю, что некоммерческой организацией ____________________________

                                              (сокращенное наименование

                                              некоммерческой организации)

осуществляется     деятельность     на     территории     города   Омска,

некоммерческая    организация    является    социально    ориентированной

организацией,  осуществляет  деятельность  в соответствии со статьей 31.1

Федерального закона "О некоммерческих организациях".

     2. К заявке прилагаются следующие документы:

1	Копия устава некоммерческой организации, заверенная печатью некоммерческой организации (при наличии)	Копия на ____ л. в 1 экз.
2	Проект, содержащий следующие разделы: аннотация проекта, проблема, цели проекта, задачи проекта, календарный план реализации проекта, ожидаемые результаты, дальнейшее развитие проекта, перечень затрат на реализацию проекта	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
3	Гарантийное письмо о соответствии участника конкурса муниципальных грантов требованиям и условиям, предъявляемым к участникам конкурса муниципальных грантов в соответствии с постановлением Администрации города Омска от 20 февраля 2021 года N 110-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение общественно полезных проектов на территории города Омска"	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
4	Дополнительные документы, положительно характеризующие некоммерческую организацию и документы, запрашиваемые в рамках информационного взаимодействия (по инициативе некоммерческой организации)	Копия на ____ л. в 1 экз.
Дополнительные документы для проектов связанных с производством земляных работ, проведением благоустройства и озеленения, установкой малых архитектурных форм
5	План благоустройства территории с указанием расстояний до ближайших объектов с учетом действующих норм и правил, с приложением эскизов малых архитектурных форм, согласованный с правообладателем земельного участка и главой администрации административного округа города Омска, на территории которого планируется производить данные работы	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
6	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, гарантийное письмо, определяющие дальнейшее содержание малых архитектурных форм	Оригинал на ____ л. в 1 экз.

     Подлинность    представленных    документов,    а  также  полноту  и

достоверность  информации,  указанной  в  заявке  на  участие  в конкурсе

муниципальных грантов, подтверждаю.

     С  условиями конкурса муниципальных грантов и предоставления грантов

ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю        согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации  о  (об)

________________________________________________________________________,

         (сокращенное наименование некоммерческой организации)

о  подаваемой  заявке,   иной  информации,  связанной  с  соответствующим

отбором,    а  также  согласие  на  обработку  персональных  данных  (для

физического лица).

     В    случае   обнаружения  департаментом  общественных  отношений  и

социальной  политики Администрации города Омска нарушений целей и условий

предоставления  гранта, выявленных по фактам проверок, принятия решения о

возврате  средства  гранта  прошу направить соответствующее уведомление в

форме документа на бумажном носителе по адресу: _________________________

________________________________________________________________________.

___________________________ _________________ ___________________________

 (должность руководителя        (подпись)              (Ф.И.О.)

некоммерческой организации)

"____" _______________ 2021 г.

                         М.П.