Приложение 1

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения и нагрудного
знака "Житель осаждённого Севастополя"

                                 Решение

                 Департамента труда и социальной защиты

                      населения города Севастополя

            о выдаче удостоверения и нагрудного знака "Житель

                        осаждённого Севастополя"

                                            "__" ___________ 20__ г.

Рассмотрев заявление о выдаче удостоверения и нагрудного знака

"Житель осаждённого Севастополя"

гр. ________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места регистрации)

___________________________________________________________________,

в соответствии с пунктом 5 Порядка изготовления и выдачи

удостоверения и нагрудного знака "Житель осаждённого Севастополя",

утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 27.04.2017

N 341-ПП:

1. Выдать нагрудный знак и удостоверение "Житель осаждённого

Севастополя" ЖОС N ___________ от ________________.

2. Направить в адрес _______________________________________________

                         (наименование органа социальной защиты

                         населения или Пенсионного Фонда субъекта

                                 Российской Федерации)

нагрудный знак и удостоверение "Житель осаждённого Севастополя" ЖОС

N ______________ от ___________________.

Директор Департамента труда и

социальной защиты населения

города Севастополя - член

Правительства Севастополя    ___________   ________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)