Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 06.03.2021 N 65-П

Приложение
к Порядку

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество  (последнее

                                      - при наличии), должность)

                                      от _______________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                - при наличии)

                                      проживающего (ей) _________________

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

                                      ___________________________________

                                              (контактные данные)

                                Заявление

      Прошу  назначить  мне   дополнительное   ежемесячное   материальное

 обеспечение за особые заслуги перед Астраханской областью в соответствии

 с  Законом  Астраханской   области   от   06.07.2007     N 42/2007-ОЗ "О

 дополнительном ежемесячном материальном обеспечении  за  особые  заслуги

 перед Астраханской областью".

      Дополнительное   ежемесячное   материальное       обеспечение прошу

 перечислить  на  счет  в  кредитную  организацию  либо  через  отделение

 почтовой связи.

      Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

 Наименование кредитной организации _____________________________________

 Расчетный счет _________________________________________________________

 Корреспондентский счет _________________________________________________

 БИК

 ________________________________________________________________________

 ИНН

 ________________________________________________________________________

 N счета ________________________________________________________________

      Реквизиты отделения почтовой связи по месту жительства и  почтовому

 адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      В  соответствии  с  частью  1  статьи  6  Федерального    закона от

 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку

 моих персональных данных  министерством  социального  развития  и  труда

 Астраханской области.

 "____" ___________ г.      ______________________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись