Приложение N 3. Заявления на отзыв сертификата

Приложение N 3
к Регламенту Удостоверяющего
центра АО "Почта России"

(для юридических лиц)

Заявление на отзыв сертификата

г. _________

"___" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   наименование организации, вкл. организационно-правовую форму, адрес

                     по ЕГРЮЛ, ИНН, ОГРН, КПП

в лице ____________________________, ____________________________________

                должность                 фамилия, имя, отчество

действующего на основании ____________________________________________, в

связи с _________________________________________________________________

                     указать причину отзыва сертификата

просит отозвать сертификат:

Серийный номер сертификата

Уполномоченное лицо

___________________________ _______________________/____________________/

         должность                 подпись                 Ф.И.О.

                                                 М.П.

(для индивидуальных предпринимателей)

Заявление на отзыв сертификата

г. _________

"___" _________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество, ИНН, ОГРНИП, КПП

Паспортные данные

Номер и серия
Дата выдачи
Код подразделения
Пол

в связи с _______________________________________________________________

                     указать причину отзыва сертификата

прошу отозвать сертификат содержащий следующие данные:

Серийный номер сертификата

                                     __________________/________________/

                                           подпись           Ф.И.О

                                                       М.П.

(для физических лиц)

Заявление на отзыв сертификата

г. _________

"___" _________ 20__ г.

Я, ______________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество

Паспортные данные

Номер и серия
Дата выдачи
Код подразделения
Пол

в связи с _______________________________________________________________

                       указать причину отзыва сертификата

прошу отозвать сертификат содержащий следующие данные:

Серийный номер сертификата

                                     __________________/________________/

                                           подпись           Ф.И.О

                                                       М.П.